阿片药物剂量滴定策略

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1、吴敏慧教授陕西省肿瘤医院中西医结合科主任陕西省中医药学会常务理事陕西省抗癌协会癌痛专业委员会主委陕西省中西医结合学会中西医结合肿瘤专业委员会副主任委员陕西省医学会肿瘤内科分会副主任委员陕西省抗癌协会综合治疗专业委员会副主任委员中华医学会癌性疼痛专业委员会委员陕西省癌痛规范化治疗专家组组长阿片类药物的滴定策略陕西省肿瘤医院吴敏慧肿瘤患者感受到的疼痛和不适包括肿瘤导致的疼痛、治疗导致的疼痛、与肿瘤无关的疼痛什么是癌痛？流行病学：癌痛现状十分严峻新诊断患者1,2积极治疗期1,2癌症晚期1,2完成治疗患者325%33%75%33%1.PrinciplesofAnalgesicUsei

2、ntheTreatmentofAcutePainandCancerPain.6thed.2008.2.ClinicalPracticeGuidelinesinOncologyforAdultCancerPain.V.1.2010.3.vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007;18:1437-1449.癌痛尚未得到足够治疗癌痛是全球的健康问题发展中国家发病率高诊断晚，获得阿片难超过80%的中、重度疼痛没有得到治疗尽管医学手段有能力缓解大多数疼痛AccesstoControlledMedicationsProgramme:Fr

3、amework.WorldHealthOrganization;2007.在癌痛治疗中存在的问题全面评估不足阿片类药物选择不恰当阿片类药物滴定不规范阿片类药物剂量不足副反应治疗不及时为什么要强调滴定？临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题1、首选针剂，剂量过大2、不滴定直接使用贴剂时间阿片剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛程度副作用Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！滴定的概念NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：吗啡起始剂量5-15mg/2-5mg(口服/静脉)60/15min评估疼痛程度≥4分PI降至4

4、-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻给原剂量即刻增量50-100%24h内按需给予2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径阿片耐受者：吗啡起始剂量前24小时阿片总量的10%-20%阿片药物滴定方法口服速效吗啡片静脉注射吗啡缓释片（奥施康定片）滴定方法-1起始剂量（第一日）给药频率60分钟评估疗效BT次数24h总量次日剂量口服速效吗啡片10mgQ4h根据NRS评分调整剂量<3次计算24小时吗啡总量换算成吗啡缓释片剂量24h缓释片总剂量除以2，换算成单次剂量，1次Q12h奥施康定片双相释放，适宜作为滴定背景用药约38%的药物快速释放，吸收半衰期为37分钟

5、，1小时快速起效约62%的药物缓慢释放，吸收半衰期为6.2小时，12小时持久镇痛盐酸羟考酮AcroContin®技术奥施康定®片MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56奥施康定进行滴定的依据奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5~15mg起始剂量要求用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及适用于慢性轻、中度癌痛患者奥施

6、康定剂量滴定的方法（第一步）疼痛评分≧4（见疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2口服奥施康定10mg*1（镇痛作用60分钟达峰）滴定方法-2给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3增加50%~100%的速释吗啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定的方法（第二步）疼

7、痛评分控制至1~3次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量之后以日剂量的10%处理爆发痛奥施康定剂量滴定的方法（第三步）奥施康定滴定效果国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过4轮（4小时）三种滴定方法的比较1、不推荐静脉给药滴定2、即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合，每4小时密切观察及评估，并做好记录3、羟考酮缓释片因为有38%的即释成份，而且可以降低医护人员工作量，已经得到广大临床医护工作者的认可阿片药物滴定--关键点一、选择适宜的药物和剂型剂型药物即释吗啡（口服