阿片类药物滴定策略及充分止痛

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1、阿片药物滴定策略及充分镇痛内容概要阿片药物滴定策略癌痛治疗充分镇痛阿片药物剂量滴定的目的1234充分、迅速控制疼痛确定药物合理治疗剂量确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量何时需要滴定?未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者MercadanteS.EuropeanJournalofPain.2007如何安全有效地使

2、用阿片类药物——阿片类药物的个体差异很大时间阿片类药物剂量无痛–相信患者不良事件Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定至起效=剂量发现疼痛强度阿片滴定----关键在选择一、选择适宜的药物和剂型剂型药物即释吗啡（口服片，口服液，注射液）羟考酮（口服片，口服液，注射液）氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）缓释吗啡，羟考酮，氢吗啡酮EAPC2012指南推荐：即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定二、选择简便有效的给药途径需考虑的因素疼痛和治疗需

3、求起效和达峰时间简便性安全性口服给药仍首选三、选择恰当的起始剂量判断有无阿片耐受是确定起始剂量的依据阿片未耐受者吗啡5-15/2-5mg(口服/静脉)或其他等效药物阿片耐受者按每日总量的110-120%兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：吗啡起始剂量5-15mg/2-5mg(口服/静脉)60/15min评估疼痛程度≥4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻给原剂量即刻增量50-100%24h内按需给予2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑

4、疼痛会诊或改变给药途径阿片耐受者：吗啡起始剂量前24小时阿片总量的10%-20%阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN)起始剂量（第一日）给药频率BT剂量BT次数24h总量次日剂量口服吗啡片10mgQ4h口服吗啡片10mg3次10x6+10x3=90mg15mgq4h15mgforBT注：BT：BreakthroguPain爆发痛EAPC：欧洲姑息医学研究会ESMO：欧洲肿瘤内科学会SIGN：苏格兰校际指南网以缓释阿片药物为基础的滴定方法直接启动口服缓控释阿片类药物(羟考酮)和即释阿片类药物(pr

5、n)关于这种方法的讨论：-每日使用5–6次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性-患者对过度服药的认知(‘频繁服用好几片药物’)与依从性降低有关-简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果Ferreletal.Assessmentandtreatmentofcancerpain.Seattle:IASPPress,1998Finckeetal.JGenInternMed1998NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药

6、物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.2011ESMO指南提出：如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物利用奥施康定进行滴定的依据奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶

7、梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及如何使用奥施康定进行剂量滴定？奥施康定剂量滴定方法(第1步)口服奥施康定10mg*1(镇痛作用60分钟达峰)给

8、药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3增加50%~100%的速释吗啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定方法(第2步)疼痛评分控制至1~3次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量之后以日剂量的10%处理爆发痛奥施康定剂量滴定方法(第3步)滴定效果国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛