门静脉高压症上课用

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1、外科护理学温故知新李先生，56岁，因呕血、便血两小时来院就诊。患者既往有乙肝病史二十余年。近2月来感乏力，食欲减退，右上腹饱胀不适，2小时前因劳累突起呕吐鲜血约100ml，解柏油样便约200ml来院就诊。入院查体：体温：36.0OC；脉搏：110次/分；呼吸25次/分；血压：85/60mmHg。面容消瘦，体重68kg。巩膜轻度黄染，面部有蜘蛛痣一枚。腹部软，肝肋下3cm，质硬，表面不规则脾肋下2cm，移动性浊音阳性。辅助检查：Hb90g/L,RBC4.0×109/L,PLT90×109/L,AFP800μg/L,CT示：右肝叶见低密度阴影。请思考：1.该患者可能发

2、生何种疾病？2.如何治疗，术后护理重点是什么？门静脉高压症(portalhypertension)教学目标：了解：门脉系统解剖生理概要;门脉高压的病因、病理生理、辅助检查、诊断要点。熟悉：门脉高压的临床表现;门脉高压的治疗原则。掌握：门脉高压病人的护理。门静脉高压症由于门Ｖ血流受阻，血液淤滞，引起门V系统压力增高，继而引起一系列症状的临床综合征称门静脉高压症。门静脉系统示意图【解剖生理】门Ｖ属支：脾Ｖ（占门V血流20～40％）；肠系膜上Ｖ和肠系膜下Ｖ。正常门V压力为13～24cmH2O；门静脉高压症：>24cmH2O；门脉高压后侧支循环开放门Ｖ无Ｖ瓣，与体Ｖ有四个

3、交通支即：①胃底食道下段Ｖ；②肛管直肠下端交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支。【病因】１、肝前型─门Ｖ主干或脾Ｖ受阻２、肝内型─约占95％,窦前，窦型，窦后型，主要为肝硬变（肝炎后>血吸虫>胆汁性）３、肝后型─肝静脉流出道的阻塞肝Ｖ或下腔Ｖ受阻【病理生理】①脾肿大、脾功能亢进门静脉血流受阻脾充血肿大纤维组织增生和脾髓细胞再生脾肿大和脾功能亢进全血细胞减少【病理生理】②交通支扩张食管下段和胃底静脉曲张—急性大出血直肠上、下交通支扩张—继发性痔前腹壁静脉曲张—水蛇头【病理生理】③腹水门静脉压力升高毛细血管床的

4、滤过压增加肝内淋巴液的容量增加白蛋白合成减少，胶体渗透有下降【临床表现】（一）脾大、脾亢（全血细胞↓）（二）交通支开放（易致休克和肝昏迷)（三）腹水（四）其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒张、内痔）2．交通支曲张：食管胃底曲张静脉出血是门脉高压症最凶险的并发症呕血量大，可呈喷射状，血色鲜红，常伴黑便或柏油样便出血不易自止，极易诱发肝昏迷前腹壁交通支开放3．腹水：4．其它：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、男性乳房发育、睾丸萎缩等肝掌【辅助检查】１、血象：全血细胞↓、出凝血时间和凝血酶原时间延长２、肝功能检查：A/G倒置Child肝功能分级检查项目分级标准A

5、BC血清胆红素(μmol/L）血清白蛋白（g/L）腹水肝性脑病营养状态34.2＞35无无优34.2～51.330～35易控制轻良＞51.3＜30难控制重、昏迷差、消耗性【辅助检查】３、Ｘ线食道吞钡示：食道下端、胃底Ｖ曲张。（串珠状或蚯蚓状）【诊断要点】(一)肝硬化病史。(二)症状和体征脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血、腹水。(三)实验室检查全血细胞减少，A／G倒置。治疗原则●以内科综合保肝治疗为重点。制止食管胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除脾肿大、矫正脾功能亢进。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血1.非手术治疗(1)  紧急处理—绝对卧床休息—迅速建立

6、静脉通道，快速补充血容量—吸氧；维持呼吸道通畅；防误吸引起窒息或吸入性肺炎—禁食（2）止血药物的应用1）垂体加压素2）Vit.K1、止血敏、止血芳酸、6-氨基己酸、立止血、云南白药等（3）硬化剂治疗（4）三腔管气囊压迫止血（5）介入放射疗法（肝内门体分流术）1.非手术治疗（续）2.手术治疗：（1）分流术：将门静脉和腔静脉连通，使压力较高的门静脉血流直接分流到压力较低的腔静脉内，降低门静脉压力，达到止血目的。适应证：无活动性肝病及肝功能代偿良好（ChildA、B级）者。常用术式：门腔静脉分流术脾肾静脉分流术脾腔静脉分流术肠系膜上、下腔静脉分

7、流术图1门腔静脉分流术图2肠腔静脉H架桥术图3肠腔静脉侧侧分流术图4脾腔静脉分流术优点：降压效果好，再出血率低。缺点：阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝，加重肝损害经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经肝脏解毒，易致肝性脑病，死亡率较高不能消除脾功能亢进分流术的特点（2）断流术：阻断门奇静脉间反常血流，达到止血目的。贲门周围血管离断术：脾切除＋彻底结扎、切断贲门周围血管。优点：保存门静脉入肝血流。适应证：门静脉系统中无可供与体静脉吻合的通畅静脉、肝功能较差(ChildC级)、不适合作分流术者。胃前壁切口缝扎胃底血管缝扎贲门口血管缝合胃前壁、缝扎冠状血管

8、胃底静脉缝