冠脉搭桥术后病变的治疗策略-陈秋雄

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1、冠脉搭桥术后病变的治疗策略广东省中医院心脏中心陈秋雄教授冠脉搭桥术后桥血管病变的流行病学CABG术后每年仍有4%-8%的患者可能再次出现心绞痛等心肌缺血症状。研究表明，CABG术后：第1年约有15%-30%患者大隐静脉桥血管出现病变或闭塞；术后2-6年每年有1%-2%的桥血管发生闭塞；术后10年有50%患者大隐静脉桥血管闭塞。动脉桥血管开通比例高于大隐静脉桥血管，但是动脉桥血管术后10年仍有10%-15%发生狭窄或闭塞。桥血管病变病理基础桥血管病变包括三种不同类型的病理过程：①血栓形成；②内膜迁移和增生；③粥样硬化。研究表明:静脉桥在CABG术后的病理变化

2、分以下几个阶段：早期以血栓为主，继而发生内膜增厚和纤维化，晚期以粥样硬化为主要表现。1.早期病变：在术后1个月内桥血管病变大多和血栓形成相关。研究表明，约有10％的静脉桥血管发生闭塞，血栓形成直接和手术技术（如吻合口狭窄、血管损伤等因素）和静脉桥的保护不当有关。2.中期病变：在术后1个月至1年内桥血管病变可能和内膜迁移、增生有关。研究表明，此期约有20％的大隐静脉桥闭塞，主要是由于血管内皮细胞剥离、增生和中层细胞移向内膜。3.晚期病变：手术1年后桥血管出现粥样硬化，但术后3年内很少出现因严重粥样硬化性狭窄而导致心肌缺血症状的复发，动脉粥样硬化病变对临床症状

3、出现影响多出现在术后5-7年，主要是由于血小板不断聚集，发展到平滑肌细胞增生，最后脂质嵌入病灶所致。大隐静脉桥病理典型的大隐静脉桥病变病理进展第一个月内膜增生1-7年粥样硬化并血栓形成7-10年血管闭塞MarcoJ,et.al.,EuroPCR.May2001;176-195.MJDavies,AtlasofCoronaryArteryDisease.1998微血管阻塞的原因远端血栓栓塞导致微血管堵塞的原因：直接堵塞，继发血管痉挛和血小板聚集堵塞AdaptedfromHoriM,etal.,AmJPhysiol.1986;250:H509-518.Illu

4、strationbyBostonScientificCorporation.血小板聚集痉挛粥样硬化栓子血栓栓子冠脉搭桥术后出现缺血、心绞痛的治疗策略一、药物治疗二、介入治疗三、再次搭桥手术治疗药物治疗抗血小板聚集和抗凝药物：多中心研究表明CABG术后抗血小板治疗是十分必要的。降脂治疗：美国进行的CABG术后研究显示，降脂治疗不仅可以减少术后移植血管病变，而且使术后再次PTCA或CABG的风险降低29％。降压治疗：术后血压持续超过140/90mmHg，应给予抗高血压药物治疗。其他：降糖治疗：合并DM患者尽量应将血糖控制在正常范围。抗血小板聚集和抗凝药物阿司匹

5、林：Golden研究表明术后12小时内开始阿司匹林325mgqd抗血小板治疗可使术后1个月大隐静脉（GSV）移植血管闭塞率从10％下降到2％；1年闭塞率从23％下降到11％。PDA受体拮抗剂：若阿司匹林过敏可用氯塞吡啶、氯吡格雷代替。Limer等观察到，氯塞吡啶250mgqd可使术后10d、6个月、1年分别从13％下降到7％、24％下降到15％、26％下降到16％。抗血小板聚集和抗凝药物Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：与原位自身冠脉动脉病变不同，桥血管病变患者在行桥血管介入术前术后使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的疗效不显著。华法令：在PostCABG研究中表明，使用低剂量

6、的华法令并未改变桥血管粥样硬化的进展。中医治疗药物治疗:临床表明，复方丹参滴丸、复方血栓通胶囊、麝香保心丸、通心络等中成药在防治冠心病、心绞痛方面的疗效明确。非药物治疗：①针灸治疗：省中医临床过程中表明腹针、平衡针等在缓解患者心绞痛症状效果可；其他：体针、耳针、电针、穴位注射、艾灸等等②推拿治疗③气功疗法④海水浴介入治疗ACC/AHA推荐CABG术后患者介入治疗指征I类指征CABG术后早期（通常在30天内）出现心肌缺血II类指征1.CABG术后1年至3年间出现心肌缺血，且其桥血管病变为局限性病变，左心室功能尚未受损。2.因冠状动脉新发现病变而导致心绞痛发作

7、（如心绞痛不典型，应有心肌缺血的客观证据）。3.CABG术后3年以上静脉桥血管出现病变。III类指征1.静脉桥血管慢性完全闭塞。2.多支血管病变、多支大隐静脉血管病变，且左心室功能受损。再次外科手术治疗冠脉再次手术较第一次手术难度加大，风险大（住院死亡率6.8%-10%），而且而且其缓解症状的疗效和桥血管的通畅程度均低于第一次手术，因此适应症的选择较为保守。再次外科手术治疗？？早期静脉移植血管病变（5年内）的处理策略决定于患者的心绞痛症状，由于再次CABG同药物治疗相比，对早期病变的效果相仿，如果症状不重，应考虑内科药物或介入治疗。远期病变再次CABG手术

8、效果优于内科药物治疗。如果患者心绞痛症状明显时，应考虑手术治疗，但