冠脉微血管病变的临床特点与防治草稿6ppt课件

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1、冠脉微血管病变的临床特点与防治—冠心病治疗的微时代山东省千佛山医院曲海燕背景在临床表现为心绞痛并行有创冠脉造影的病人中，至少10%-30%没有发现冠状动脉疾病（FarrehiPM，etal.andBradleySM,etal.）其中，多达50%-65%的病人被认为有冠脉微循环功能失调（coronarymicrovasculardysfunction(CMD),即微血管心绞痛（ReisSE,etal.andGeltmanEM,etal.）冠脉微循环的临床特点HerrmannJ,etal.EuropeanHeartJou

2、rnal(2012)33,2771–2781CMD的概念起源及认识1967Likoff等首次描述了心电图有心肌缺血表现但冠状动脉造影正常的心绞痛病人，并提出冠脉微循环失调的可能19731988Kemp首次使用了“X综合征”这一术语Cannon和Epstein提出了“微血管性心绞痛”19972013ESC稳定性心绞痛指南：“心脏X综合征”被列入ESC稳定性冠状动脉疾病指南：“微血管功能障碍”正式成为冠心病发病机制之一首次将微血管病变的位置提升至冠心病的基本发病机制之一，而在这之前的版本里粥样硬化斑块被认为是导致冠心病的

3、最常见原因呼吁介入领域的心内科医师不要忽视PCI手术患者的微血管问题。指出，无明显冠脉狭窄的冠心病仍然属于心血管风险较高的情况。背景近三年来我国心脏病介入例数的增长情况（万）HerrmannJ,etal.EuropeanHeartJournal(2012)33,2771–2781生理因素血管外压迫左室舒张末压右室舒张末压主动脉近端血压控制血管反应性的机制毛细血管小静脉远端血压神经因子去甲肾上腺素肾上腺素乙酰胆碱前小动脉小动脉决定因素心脏代谢腔内压力血流／剪切力冠脉微循环的病理生理特点冠脉血流是由主动脉窦与与冠状窦之间

4、的压力阶差驱动的在没有狭窄的情况下，心外膜冠状动脉主要起输送血管的作用，对于冠脉血流只产生约10%的阻力毛细血管和静脉则主要作为容量血管，容纳约90%的心肌血流，而且同样对冠脉血流只产生约10%的阻力在正常情况及很多病理状态下，冠脉血管的阻力主要是由前小动脉（直径<500μm）和小动脉（直径<200μm）所控制冠脉微循环的病理生理特点前小动脉属于心外膜（心肌外）血管，对于剪切力及血管内压力产生反应，从而保持远端小动脉床足够的灌注压，前小动脉负责约25%的冠脉血管阻力小动脉是真正意义上的冠脉循环心肌内调节成分，它们负责

5、约55%的冠脉血管阻力冠脉微循环的病理生理特点小动脉按照直径及其张力调节的机制通常又分为两类，直径100-200μm的小动脉属于内皮依赖性，将血流相关的刺激转换成为血管舒缩反应，即血流增加引起血管舒张，反之亦然直径40-100μm的小动脉主要通过血管平滑肌细胞的牵张受体对管腔内的压力变化产生反应（肌源性控制），即当管腔内压力增加时收缩，降低时舒张冠脉微循环的病理生理特点直径<40μm的小动脉通过心肌的代谢活动来调节，代谢增加引起小动脉的舒张，从而导致40-100μm的小动脉内压力下降及肌源性扩张，而后者又引起上游血流

6、增加从而引起内皮依赖性的血管扩张内容CMD的定义1CMD的发病机制2CMD的临床特点3CMD的治疗4冠脉微血管功能失调的定义及预后冠脉微血管功能失调（CMD）的典型定义是当从休息到应激状态时由于小动脉扩张受损导致血流增加不足有CMD的病人临床预后较差，如较高的住院率、心血管不良事件增加包括猝死、心梗、心衰及冠脉再血管化微血管功能失调的预后Yearsfollow-upPetersenJW,PepineCJ。TrendsCardiovascMed2014Nov7;CoronaryFlowReserve微血管功能失调的预后

7、PetersenJW,PepineCJ。TrendsCardiovascMed2014Nov7;CoronaryFlowReserveCMD的潜在病理生理机制内皮功能失调平滑肌细胞功能失调自主神经功能障碍管腔阻塞血管壁渗出及／或重构血管周围纤维化周围压迫舒张期充盈时间减少结构性功能性血管外非阻塞性CAD性胸痛－CMDvs其他胸痛原因微血管性心绞痛胃食管反流疾病肌肉骨骼性胸痛X综合症Y综合症（冠脉慢血流）冠脉痉挛无复流现象除阻塞性冠心病以外的胸痛原因疼痛感觉异常交感功能失调内皮功能失调粥样硬化及炎症冠脉痉挛心包痛精神心

8、理性胃肠道骨骼肌肉性肺脏不包括阻塞性冠心病的胸痛原因平滑肌功能失调Marinescuetal.JAmCollCardiolImg2015;8:210–20关于X综合征X综合征：是临床知晓率很高的、常常作为非CAD性胸痛治疗研究纳入标准的一个临床群体心脏X综合征常常多见于女性患者，有心绞痛、冠脉正常、有缺血证据，如异常心电图发现或核素负荷试验阳性