小讲课冠脉微血管病变

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1、冠脉微血管病变红会心内二小讲课提要冠脉微循环障碍临床中常见的冠脉微血管病变改善微血管功能的药物1冠状动脉分级冠脉微循环是指直径＜150μm的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达,具有较强的收缩力,能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管,特别是直径<300um微动脉)仍属肌性动脉,其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所2心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm)及其主要分支(1～2mm)冠状动脉小动脉(500～1

2、000μm)微动脉（＜500μm)、心肌组织毛细血管(平均8μm)和微静脉(＜500μm)。心肌微循环(直径<500μm，由微动脉、毛细血管和微静脉构成)冠状动脉造影显示的心外膜血管及主要分支心肌微循环是冠心病诊疗不可忽视的关键所在心肌血流中80%都参与心肌微循环JNuciCardiol,2001,8:599心肌微循环障碍的发病机制冠脉微血管病变研究发现冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血管内皮功能、影响微小血管对舒血管物质的反应或是微血管发生结构上的破坏，从而造成微血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足冠脉微循环阻塞冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在PCI或溶栓

3、治疗过程中碎斑块或小血栓堵塞冠脉远端发生冠脉微栓塞（CME),从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌注冠脉微循环痉挛由于各种原因导致微血管床收缩，从而导致微循环障碍，心肌灌注不足心肌微循环障碍的病理机制MoensAL,etal.IntJCardiol.2005;100(2):179-90.微血管障碍氧化应激内皮损伤痉挛微血管栓塞血小板聚集血栓嗜中心粒细胞微血管功能的检测方法目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能心肌血流量PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术心肌声学造影：超声+对比剂（m

4、l/min/g心肌）MRI：处于探索阶段冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）冠脉内插管（热稀释法；多普勒）→ml/minTIMI评分→0～3分微循环阻力指数IMR冠脉血流储备CFR6微循环阻力指数IMRIMR是特异性反映微循环阻力的指标，通过温度稀释法测量出冠脉血流和微循环两端的压力阶差，压力阶差除以冠脉血流就是微循环阻力系数正常：IMR<25；异常：IMR>30FFR：血流储备分数，充血相与静态时流量比值CFR：绝对血流储备，狭窄冠脉的最大充血相流量或压力与假设同一冠脉完全正常时最大流量或压力比值7微血管心外膜下血管提要冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变大血管病变合并微血管病

5、变微血管心绞痛（X综合征）冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的无复流现象改善微血管功能的药物8临床上心肌微循环障碍广泛存在无阻塞性CAD和心肌病有心肌疾病有阻塞性CAD由血运重建导致(继发性)心肌微循环障碍的临床分型1,2多见于吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。可见于稳定性CAD或急性冠脉综合征(ACS)患者，多表现为治疗后心绞痛仍反复发作，新发或恶化型心绞痛由血管收缩或远端栓塞导致，表现为血运重建后慢血流、无复流，可引发心绞痛、急性心梗、猝死、心衰等1.CamiciPG,etal.NEnglJMed.2007;356(8):83

6、0-40.2.HerrmannJ,etal.EurHeartJ.2012;33(22):2771-2782b.大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在COURAGE研究PCI+最佳药物治疗仅最佳药物治疗34%42%治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年心绞痛发作比例N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛，在降低死亡率方面无优势。BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16临床上最易被忽略却广泛存在的现象：大动脉狭窄解除后，心绞

7、痛症状仍然存在，提示了冠心病大血管病变往往可能合并有其他微血管病变存在。微血管性心绞痛（心脏X综合征）10~30%的心绞痛症状病人接受CAG检查提示冠脉正常1973年Kemp提出了心脏X综合征的概念11具有以下“三联征”心绞痛症状运动试验ST段压低冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛）占心绞痛总数的10%-15%。重要特征是冠状动脉血流储备受限。多见于围绝经期女性可能与精神心理疾病相关SariI,etal.IntJCardiol.2008;127