冠心病的超声表现

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1、冠心病武汉大学人民医院超声影像科初洪钢一、概述定义冠心病是冠状动脉性心脏病的简称广义冠心病所包括的病因除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等非动脉粥样硬化性的病因十分少见(<10%)窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病是一个全球性的健康问题为当今人类一大灾难性疾病50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势流行病学流行病学美国每年:冠心病患者约600万例发生心脏事件约150万例次用于冠心病开支为500亿美元国内:冠心病发病率10年增加2-3倍急性心肌梗塞10年增加2倍以上发病总趋势是北方高于南方冠心病致死

2、率位肿瘤、脑血管意外后居第三位流行病学二、临床基础动脉粥样硬化班块形成机制三种学说：内皮损伤及血小板对损伤的反应动脉平滑肌细胞增殖脂质浸润现代观念：内皮细胞损伤，血小板反应脂质浸润，动脉平滑肌细胞增殖和结缔组织合成增加动脉粥样硬化班块形成机制分型WHO1979年规定“缺血性心脏病的命名法及诊断标准”将其分为五型一.心绞痛劳力心绞痛自发性心绞痛二.心肌梗塞急性心肌梗塞陈旧性心肌梗塞三.心力衰竭四.心律失常五.猝死隐匿型冠心病(无症状性心肌缺血)心绞痛型心肌梗塞型心肌硬化型(心力衰竭或心律失常型)缺血性心肌病(充血型与限制型)X综合征(微血管性心绞痛)心性猝死现行分型法

3、发病机理心肌供血减少：固定狭窄、痉挛、血栓形成心肌耗氧增加：常用指标：心率、收缩压病理解剖和病理生理至少一支冠脉主支狭窄75%以上（截面积）心绞痛发作前心脏、肺顺应性降低心绞痛发作时左室收缩、舒张功能降低心肌电生理异常，心律失常临床表现症状：发作性胸痛，其特征：（一）部位：胸骨后或心前区，范围大放射至颈、肩、左臂尺侧等（二）性质：压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等（三）诱因：体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟等（四）持续时间及缓解方式：持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可迅速缓解体征：常无特殊，可有S4，杂音，BP增高其他实验室检查X线：无异常或心脏大、肺淤血心电图：（一）静息心电图：常正常，可有S

4、T-T改变及心律失常（二）发作时心电图ST段及T波缺血性改变（三）心电图负荷试验：出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血心电图改变（四）心电图连续监测（Holter）诊断价值有限放射性核素：核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动试验再显像，可提高检出率冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。结合左心室造影，可以对心功能进行评价其他实验室检查心肌酶学检查：是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变可明确诊断为急性心肌

5、梗塞心血池显像：可用于观察心室壁收缩和舒张的动态影像，对于确定室壁运动及心功能有重要参考价值其他实验室检查三、心脏的血液供应心肌的血液供应左冠状动脉左旋支左前降支后降支右冠状动脉左前降支左室前壁中下部、室间隔前2/3及心尖前部回旋支左室前壁上部、侧壁、后壁及其乳头肌右冠状动脉的后降支右室壁、左室下壁即室间隔后1/3右冠状动脉的后降支（右优势型）左冠状动脉的前降支（左优势型）心尖后部前降支和后降支共同供应冠脉循环的特点途径短，流速快（大）血流量大（250ml/min），占CO的5％，心脏重300g，仅占体重0.5％灌注压高（大），和主A压接近动静脉血氧差大，冠状A血氧含量为200ml/L，冠

6、状窦血氧含量为50～60ml/L，动静脉血氧差为140ml/L，心脏的氧摄取率达70％血流量和回流有时相性代谢调节作用大于N调节冠脉循环的特点心肌毛细胞血管密度大，几乎每个心肌细胞有一条毛细血管，弥散途径短，最大弥散距离为9μm，而骨骼肌为18μm，有利于心肌细胞获取氧与营养物质吻合支少而细，易发生心肌梗死冠脉循环的特点三、超声心动图检查（TheEchocardiographicExamination）1、冠状动脉的超声检查常规二维及经食管超声心动图能实时显示左、右冠状动脉起始部位及近心端的空间方位与形态结构特征左冠状动脉起自主动脉根部短轴切面3～4点钟内径3～6mm管壁厚约1.4～2.0

7、mm主干分支为前降支和左旋支主动脉根部短轴稍调整探头方位左冠状动脉主干顺时针旋转探头30°长轴图像发现分叉处指向肺动脉瓣者为左前降支，其下方者为左旋支右冠状动脉开口在主动脉根部短轴切面约10～11点钟位置内径2～4mm主动脉根部短轴探头稍向右上方翘主动脉根部右上缘10～11点处可见右冠状动脉长轴图像左室长轴切面清晰显示主动脉前壁向内旋转探头再略向上扬右冠状动脉血管内超声是近年发展的一种新型超声显像技术血管内超声用30MH