IDSA MRSA治疗指南相关问题解析

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1、IDSAMRSA治疗指南相关问题解析兰州军区乌鲁木齐总医院重症医学科李新宇指南中的相关问题MRSA肺炎的治疗中枢神经系统MRSA感染万古霉素的剂量与监测万古霉素耐药性监测的意义持续MRSA菌血症与万古霉素治疗失败推荐强度与证据级别指南中对利奈唑胺和万古霉素的描述关于MRSA肺炎重症患者要覆盖MRSAHA-MRSA和CA-MRSA的药物选择合并脓肿的处理儿童用药相关证据MRSA肺炎治疗失败率高利奈唑胺有较高的组织脓度利奈唑胺治疗成功率高对于MRSA所致VAP尚无确定性结果儿童VAP亦然关于中枢神经系统MRSA感染推荐联合用药利奈

2、唑胺是方案之一引流需重视联合用药4-6周相关证据耐药无法达到治疗浓度万古霉素CSF渗透性差利奈唑胺渗透性好炎症时渗透性强相关证据联合用药提高剂量利奈唑胺等可能有效万古霉素的剂量与监测正常肾功每剂不超2g；重症患者增加剂量，延长输注时间；监测谷浓度很重要，尤其对重症患者；不推荐持续输注儿童使用万古霉素证据不全相关证据按体重给药很重要明确的MRSA或重症患者可能需要负荷量不推荐持续输注相关证据用曲线下面积评价万古霉素疗效AUC/MIC≥400可能疗效更好如MIC=1就要求15-20ug/kg的谷浓度如肾功正常，每日剂量需达3-4g

3、才能达标相关证据监测谷浓度可预测曲线下面积谷浓度<10ug/ml与万古霉素治疗失败有关专家建议重症患者需要较高的谷浓度万古霉素剂量增加，毒性亦明显增加万古霉素耐药性监测的意义如MIC≤2，万古霉素的使用则取决于临床症状如临床症状改善和微生物学反应良好可继续使用在充分引流后，如临床症状改善不明显或微生物学反应不好，不论MIC多少都需换药只要MIC≥2均需换药相关证据2006年CLSI调整MIC折点hVISA检测不具备临床可行性不推荐hVISA的常规检查对于MIC=2，尤其是临床效果不好的患者，可行E试验，检查VISA相关证据某些

4、研究机构发现MRSA的MIC漂移现象MIC>2治疗失败率高且无更好的解决方案MIC漂移仍存争议MIC>1的分离率约为1.6%-3.7%，主要与USA100克隆播散有关相关证据方法不同导致MIC检测结果差异尚不清楚MIC漂移是确实存在的问题还是因方法学不同而人为导致的问题一家儿童医院用不同的方法测定MIC，却得出不同的结论专家建议一定要同时评估患者的临床表现和微生物学反应持续MRSA菌血症与万古霉素治疗失败感染源控制换用或联用其它药物如果对万古霉素和达托霉素敏感性降低可考虑换药最后要记住的一句话Obviously,“guidel

5、ines”arejustwhattheirnameimplies,andtheyareguides,not“rules”tobeappliedtoeverypatientsituationwithoutcarefulrisk-benefitanalysis.指南只是“指导意见”而不是必须遵守的“原则”，一些临床决策仍要从患者的实际利益出发，认真衡量危险-效益比。THANKSFORATTENTION