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时间:2019-09-14
《普外科电子病历实用模板——急性上消化道出血》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、实用标准文档XXX医院普外科住院电子病历住院病历科别:外二区床号:2住院号:0000041262患者ID:0000552905姓名:罗XX性别:男年龄:55岁婚姻:已婚职业:无民族:汉族籍贯: 湖南入院日期:2010-01-1217:37:43第1 次入院记录日期:2010-01-1218:56:03 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 病 史主 诉:解黑便5天,呕血1天余 现病史:患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便,量中等,当时未予重视,10日晚出现呕血,呈非喷射状,遂到东莞市石排医院住院,行胃镜检查提示:多发性胃溃疡(活动期)并
2、出血,并行镜下止血,予输血、补液、抑酸、止血等对症治疗,患者于今日下午再次出现呕血1次,量约1000ml,并出现解暗红色血便,带血块,量多,遂转入我科做进一步治疗。 既往史:平素健康状况一般,有高血压、冠心病病史(具体欠祥)。无肝炎,结核,伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。有输血史,无外伤、中毒及手术史。 个人史:出生在湖南,无地方病地区居住情况,无冶游史,无喝酒嗜好,偶尔吸烟。婚育史:适龄婚育,子女体健,配偶体健。 月经史:患者为男性。家族史:否认类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。签字:
3、 与患者的关系:体 格 检 查生 命 征: 体温 36.2℃脉搏105 次/分 呼吸20 次/分 血压100/65mmHg 一般状况:发育正常,营养中等,重度贫血面容,自主体位,神志清楚,语态清晰,检查合作。 皮肤粘膜:色泽苍白,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜苍白,巩膜无黄染 文案大全实用标准文档,眼球未见异常,角膜未见异常,
4、瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓正常,无耳前瘘管,无外耳道分泌物,无乳突压痛,听力粗测无异常。鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,鼻旁窦区无压痛。口唇红润,粘膜正常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,舌苔薄匀,无舌震颤,伸出居中,牙龈正常,牙列齐,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,无震颤,无血管杂音。 胸部:胸廓:胸廓正常,胸骨无压痛,胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。 肺部: 视诊:呼吸运动对称,肋间隙正常 触诊:语颤两侧对称,无
5、胸膜摩擦感,无皮下捻发感。 叩诊:呈清音 肺下界肩胛下角线:右10肋间,左10肋间 移动度: 右6cm, 左6cm 听诊:呼吸规整,正常呼吸音,无啰音,无呼气延长, 语音传导对称,无胸膜摩擦音。 心脏: 视诊:心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。 其他部位无异常搏动。 触诊:心尖搏动未及异常。 在左第5肋间锁骨中线内0.5厘米。 未及震颤,未及胸膜摩擦感。 叩诊:相对浊音界
6、正常,如右表: 听诊:心率 105 次/min ,心律齐 心音S1正常 S2 正常 A2=P2右肋间左2Ⅱ23Ⅲ43Ⅳ6 Ⅴ8左锁骨中线距前正中线8.5cm。 文案大全实用标准文档 S3 无 S4无 无额外心音, 无奔马律,无开瓣音, 二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音,无心包摩擦音。 血管:未及异常,未及脉搏短绌,未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未及大血管枪击音。 腹部:视诊:外形腹部平坦、对称,腹式
7、呼吸正常,未见胃型, 未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张, 未见手术疤痕,脐正常,无疝。触诊:未及腹肌紧张,未及压痛、未及反跳痛,未及液波震颤, 未及振水声。未及腹部包块。 肝脏:肝脏未触及。 胆囊:胆囊未触及,Murphy征(-)。 脾脏:脾脏未触及。 肾脏:肾脏未触及,输尿管压痛点(-),肋脊点(-), 肋腰点(-)。 膀胱:叩诊:肝浊音界存在,位于右锁骨中线第V肋间, 肝区未及叩击痛,Traube区未及异常, 移动性浊音(-),双侧肾区未及叩痛。听诊:肠鸣音正常
8、,未闻及血管杂音。 生殖器:未查。 直肠肛门:未查。 脊柱:脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。 四肢:四肢未见异常,关节无红肿、关节无强直,下肢静脉无曲张,未见杵状
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