二甲评审 医务科监管及持续改进条款资料

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1、医务科监管及持续改进条款1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症

2、患者，有效分流非急危重症患者。职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。2.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务

3、流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。2.3.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改

4、进效果的记录。1.以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.4.3.1在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。实施双向转诊服务监管评

5、价，有改善实施双向转诊的措施。2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.6.2.1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2

6、.6.3.1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意实验性临床医疗项目档案资料完整，有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。2.6.4.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.2.3.1有

7、危急值报告制度与处置流程。.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。对改进措施的执行

8、情况进行评估。3.10.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有