2011年NCCN小细胞肺癌治疗指南 (广州)

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1、2011小细胞肺癌NCCN指南热点解读吉林省肿瘤医院程颖2011.8.21广州2010年CSCO年会主要内容小细胞肺癌的分期及评估小细胞肺癌的手术治疗广泛期小细胞肺癌一线治疗小细胞肺癌二线治疗老年小细胞肺癌的治疗美国退伍军人肺癌协会(VeteransAdministrationLungStudyGroup,VALG）分期小细胞肺癌（SCLC）分期AJCC/UICCTNM分期2009年国际肺癌研究组织更新了TNM分期因SCLC生物学特性，诊断时多为Ⅲ、Ⅳ期，故TNM分期应用少，多应用VALG分期。TNM分期在SCLC主要应用于能手术的小

2、部分患者（5%）(1)局限期：病变局限于一侧胸腔，且能够被纳入一个放疗治疗野内；(2)广泛期：超出一侧胸腔的病变，包括恶性胸腔积液或心包积液以及血行转移；分期中的争议小细胞肺癌VALG分期定义中对侧纵隔、锁骨上淋巴结及同侧恶性胸腔积液分期有争议。NCCN指南中——将恶性胸腔积液、心包积液归为广泛期——对侧纵隔和同侧锁骨上淋巴结肿大通常被划分为为局限期，对侧肺门和锁骨上淋巴结肿大通常被归为为广泛期。NCCN更新1：增加TNM分期TNM分期系统更新为第7版（2011.V1)。2009年IASLC制定第七版UICC肺癌TNM分期标准，有12

3、620SCLC病人进入，不同分期的病人预后和生存有明显差异，推荐SCLC应用TNM分期。TNM分期更适用于手术治疗患者放疗技术的改进，对LD患者需精准N分期来确定放射野。局限期SCLC等同于：Tany,Nany,M0除去多发肺结节T3-4。广泛期SCLC等同于：Tany,Nany,M1a/b,包括多发肺结节T3-4。IASLC的SCLC分期委员会建议：TNM分期应用于SCLC及临床试验。进一步在分期研究中验证N分期与治疗与预后关系。为确定预后差异，建议胸腔积液、心包积液作细胞学检查。NCCN更新2：胸部/肝脏/肾上腺CT推荐增加了

4、只要条件允许即行静脉增强CT检查准确的分期检查包括：病史、体格检查胸部、肝脏及肾上腺CT扫描、头部MRI（首选）或CT扫描、骨扫描(如果已行PET检查可不做)。只要条件允许即行静脉增强CT检查。分期中胸腔积液的处理原则若胸腔积液量足够大胸片能够发现，建议进行胸腔穿刺术。若积液量少无法在影像学引导下抽样时，或者满足：——3次胸水细胞学检查癌细胞阴性；——胸水不呈血性且非渗出液；——临床判断胸水与肿瘤无直接相关；分期时可忽略。如胸腔穿刺检查未见恶性细胞，则可考虑行胸腔镜以进一步证实是否存在胸膜累及。NCCN更新3:“纵隔镜/手术/外科/超

5、声内镜纵隔分期”更改为“病理纵隔分期”经过标准的分期评估确定为临床Ⅰ期(T1-2,N0)的SCLC患者可行外科切除术。术前所有患者应该纵隔分期来排除隐蔽的淋巴结转移。病理纵隔分期包括：纵隔镜、纵隔切开术、支气管内或是食管超声引导下活检和胸腔镜检查。支气管细针穿刺(TBNA)和超声内镜引导下细针穿刺(EUS)术前纵隔淋巴结的评估推荐：创伤性较小支气管细针穿刺(TBNA)和超声内镜引导下细针穿刺(EUS)。当纵隔淋巴结直径>1cm时,TBNA的特异度为99%,灵敏度为40%-80%,EUS的灵敏度高达96%。SCLC的手术治疗手术与S

6、CLC治疗60年代前：手术治疗为主，但疗效欠佳；60年代：否定了手术的地位；70年代：化疗+辅助放疗，手术仍持否定，手术+化疗（后期）；80年代：选择性手术、综合化疗、综合多学科治疗模式。近年来多项研究显示包括外科治疗的多学科治疗可改善患者生存期。手术治疗局限期SCLC回顾性分析一VA(Veteran’sadministration)癌症注册中心从1995年到2008年，对8791名被诊断为局限期小细胞肺癌患者进行分析。年龄、性别、种族、TNM分期、级别和接受治疗种类来进行分组。未知的信息包括并发症、PS评分、化疗方案、放疗剂量和死亡

7、原因。T.Tashi,I.T.Aldoss,W.Gonsalves,etal.ASCO2011Abs.7021患者一般情况研究结果(1)I-III期SCLC的患者手术均有获益研究结果(2)结论和疑问分析结论：手术治疗局限期小细胞肺癌在各期OS均高于非手术治疗。疑问：病理学回顾的可靠性？是否存在选择的偏移？无辅助化疗？－年龄？并发症？PS评分差？病理学上的SCLC，但临床为类癌？(有必要进行SCLC的病理学定义)SCLC的手术治疗的地位和作用仍缺乏前瞻性研究数据。NCCN:SCLC手术治疗原则经临床分期超出T1-2,N0的病人不能从手术

8、中获益。术前须经标准的分期评估后手术（包括胸部和上腹部CT，骨扫描，脑影像和PET）。手术前所有的病人进行病理纵隔分期，排除隐藏的淋巴结。完全切除术（推荐叶切除术、纵隔淋巴结清扫或取样）后的病人行术后化疗，没有淋巴结转移