医务科2015911周会ppt课件

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1、医务科2015.09.11周会课件质控整改情况：1.《出院记录》规范性；2.电子签名规范性；3.病危患者管理规范性；4.出院病历归档及时性。一、《出院记录》专项质控情况一、《出院记录》专项质控情况：医院要求：从8月23日起，所有患者出院时，主管医师都要打印一份《出院记录》交给患者。目前现状：1.内涵质量：不规范率已降至10%以内，但仍有提升空间。2.及时性：能在患者离院前书写完毕并打印的，占1/3，有1/10以上的《出院记录》不能在出院后24小时内完成（属丙级病历），及时性较差。一、《出院记录》专项质控情况：《出院

2、记录》内涵质量：截止目前已全院通报36次，组织全院《出院记录》评比活动2次，不规范率由4月初的的65%降至目前的10%以内，成效显著，但仍需提升。一、《出院记录》专项质控情况：《出院记录》书写及打印及时性：一律记入《技术档案》。二、电子签名规范性专项质控情况二、电子签名规范性专项质控情况自4月1日电子签名全面上线后，为督促各科医生及时、规范使用电子签名，医务科每周对电子病历及时性进行督查、通报，重点是电子签名的及时性和规范性。截止目前已全院通报34次，不规范率由4月3日的的40.51%降至9月8日的12.79%，呈

3、下降趋势。详见下页图表：二、电子签名规范性专项质控情况二、电子签名规范性专项质控情况目前，医务科对电子签名规范性的质控范围已由最初的入院记录、首次病程记录，扩展为手术记录、术后首次病程记录、有创操作记录等所有有明确时限要求的病历内容。通报结果直接记入《技术档案》。二、电子签名规范性专项质控情况在此重申电子签名规范性的要求：（1）所有病历内容写完后，必须点"签名退出"，否则视为病历书写不及时。（2）写病历医师完成相关记录后，本人如需修改，要在规定时限内完成，超时请让上级医师审核、修改，否则将影响病历完成时间，程序会默

4、认为“不及时”。（3）上级医师查房记录等需要上级医师签名的病历内容，上级医师要及时审签。不允许手写签名与电子签名混用。三、“病危患者管理”督导情况三、“病危患者管理”督导情况：自6月初，医院将病危患者管理督导纳入医务科月度重点工作以来，医务科安排专人，每天对各科新报的病危病例进行床旁查看和督导，截止目前共督查291例病危病例，涉及重症医学科、神经外科一病区、神经外科二病区、儿科等临床科室。三、“病危患者管理”督导情况：近期，医务科共督查危重病例44例（8月27日—9月9日入院），发现问题如下：1.入院病情评估表未创

5、建或记录不及时、记录内容欠规范。（重症医学科、NICU、中西医结合科、心内科三病区、烧伤整形科一病区）2.交接班本病危漏交班（心内科一病区、重症医学科）3.请他科会诊，无会诊医嘱（重症医学科）4.病历书写欠规范（重症医学科、心内科三病区）5.转科同意书及医患沟通记录等签名不及时。（普外科、心内科三病区、心内科一病区）四、出院病历归档及时性质控情况四、出院病历归档及时性质控情况归档时限要求：出院48小时内上交病案室归档。医院采取的措施：1.提醒：定期内网通报逾期未上交病历；2.处罚：月度医疗质量考核时对出院超7天仍未

6、上交的病历所在科室进行严厉处罚（每迟交1份扣2分）以上是9月11日通报的公示过2次以上的迟交病历名单，对上述科室提出批评！请立即整改！建议：科室指定专人负责出院病历的上交。Thankyou！