肌松药的临床思考

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1、肌松药的临床思考和研究进展理想肌松药非去极化作用起效快时效短-可控性恢复迅速无蓄积作用无心血管副作用无组铵释放能被完全拮抗药效高代谢产物无药理学上的活性目前最接近理想要求的肌松药顺阿曲库铵Hofmmen自行降解，更适用于老年、心脏和脏器功能衰竭的病人及肝、肾移植手术。罗库溴铵起效快，有特殊的拮抗药－sugammadex(Org25969)起效快罗库溴铵目前起效最快的非去极化肌松药几乎没有蓄积对受体的高度选择性无组胺释放主要经肝脏排泄OnsetProfileat1•ED95琥珀胆碱vs.罗库溴铵*Kopmanetal:A

2、nesthesiology.1999;90:42501020304050607080901000306090120150180Time(sec)RocuroniumSuccinylcholine%ofPeakEffect琥珀胆碱(1.0mg/kg)和罗库溴铵(0.6mg/kg)注药1分钟后插管条件优良差失败琥珀胆碱8110罗库溴铵17300OnsetTimesFollowingaSingleED95Dose加快肌松药起效选择起效快的肌松药－琥珀胆碱增加剂量－2-3倍ED95非去极化肌松药顺阿曲库铵4-8倍ED95预给小

3、剂量先注肌松药加深麻醉罗库溴铵单次大剂量起效、作用和恢复剂量(mg/kg)0.60.91.2------------------------------------------起效(秒)897555作用时间(分)375373恢复指数(分)142224AdaptedfromMagorianetal.Anesthesiology79pp913-8,1993不同剂量罗库溴铵对心率的影响不同剂量罗库溴铵对血压的影响顺阿曲库铵优点：无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。肌松效能强，约是阿曲

4、库铵的3-4倍。代谢产物N-甲基罂粟碱是阿曲库铵的1/10。应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常等特殊患者。缺点：起效时间较长(可加大剂量，速短起效时间)。需要冷藏。顺阿曲库铵气管插管组别剂量T1最大阻滞起效时间气管插管条件(mg/kg)(%)(min)优良中差CisI0.198.2±1.95.1±1.35210CisII0.299.5±2.32.8±1.0*#7100CisⅢ0.41001.6±0.4*#§8000Atc0.598.7±2.64.6±1.26110*p<0.05(CisII组,CisⅢ组与CisI

5、组相比)#P<0.05(CisII组,CisⅢ组与Atc组相比)§P<0.05(CisⅢ组与CisII组相比)顺阿曲库铵的恢复顺阿曲库铵注药前后HR的变化各组注药后与注药前无显著差异顺阿曲库铵注药前后MAP的变化各组注药后与注药前相比无显著差异单次剂量（2×ED95）中短效肌松药后PORC的发生率例数TOF注射到记录的时间＜0.7＜0.9(min)药物*52616%45%127±56*阿曲库胺(n=79),维库溴胺(n=47),罗库溴胺(n=400)中短效肌松药与PORC的关系例数TOF＜0.7手术时间(min)阿曲库

6、铵68242%(29-65)60-95维库溴铵41428%(25-52)107罗库溴铵34618%(15-35)85-110Hayesetal,2001;Baillardetal,2002;McCauletal,2002;Appelboametal,2003;Kimetal,2002;Gätkeetal,2002顺阿曲库铵与罗库溴铵多次给药后术毕残余肌松的发生率与持续时间－随机对照双盲多中心临床试验残余肌松作用的发生率罗库溴铵组(62/142，44%)顺阿曲库铵组(99/175，57%)(p<0.05)缝皮到拔管的时

7、间罗库溴铵组(28±28min)顺阿曲库铵组(18±19min)新斯的明拮抗后Roc与Cis没有区别(Anaesthesia.2007,62,12-17)TOF-Watch监测：个体差异过量不足残余作用Gatke(2002)以随机双盲法比较了主观和客观方法在评估罗库溴铵术后残余肌松药作用的差别120例，随机分为2组：客观监测组和主观判断组。术后以肌机械图测定TOFr，TOFr<0.8为有肌松残余作用。结果：有残余肌松，客观组为3％，而主观组为16.7％；手术结束到拔管的时间，客观组(12.5min)明显长于主观组(10

8、min)。结论：主观判断不能排除中效肌松药术后残余作用的发生，而客观监测方法可将残余阻滞减少到最低程度。主观和客观评估的比较罗库溴铵(n=120)主观客观麻醉时间119min.105min.罗库溴铵用量58mg57mg拔管时间10min.12.5min.*TOFratio<0.816.7%3%*Gätkeetal,ActaAnae