肌松药的临床应用

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1、肌松药的临床应用长海医院麻醉科许涛见血封喉（Antiaristoxicaria），又名箭毒木，为桑科见血封喉属植物，是木本植物中最毒的一种。这一属共有4种，生长在亚洲和非洲的热带地区，汁液都含有剧毒。我国只有一种见血封喉，分布于云南西双版纳、广西南部、广东西部和海南岛等地。授课内容肌松药历史和基础知识回顾肌松药临床应用肌松药影响因素和不良反应肌松药监测第一节概述历史历史氯筒箭毒碱1942年，Griffith和Johnson1943年，Cullen1954年，Beecher和Todd历史琥珀胆碱（Succinylcholine）1952年

2、，Thesleff和Foldes首次报道了琥珀酰胆碱的临床应用，大大方便了气管插管历史加拉碘铵、氯二甲箭毒和阿库氯铵1952～1953年加拉碘铵(Gallamine)氯二甲箭毒（Dimethyltubocurarine)阿库氯铵（Alcuronium）历史泮库溴铵1967年，Baird和Reid首次报道了人工合成的甾类肌松药泮库溴铵（Pancuronium）。虽然其作用时间与d-Tc类似，但其对心血管和自主神经系统的副作用有了改善。其化学结构的改变也使肝脏通过脱乙酰基作用所导致的降解有所增加。从此临床开始有了真正意义上经过代谢途径消除的

3、肌松药历史阿曲库铵和维库溴铵二十世纪80年代，两个中时效的肌松药阿曲库铵(Atracurium)和维库溴铵(Vecuronium)①肌松作用产生的同时极少或不依赖于肾脏排泄；②起效快，恢复迅速，残余作用可被迅速、完全地拮抗。从此，气管插管过程中同样可以使用非去极化肌松药，并能通过静注肌松药的方式方便地提供肌松状态；③最为重要的是，它们使术后肌无力状态的恢复时间大大缩短，因而大大地减少了由此带来的术后恢复过程中的风险历史哌库溴铵、杜十氯铵、米库氯铵、罗库溴铵、莱库溴铵二十世纪90年代，美国出现了两个长效而副作用极小的肌松药：哌库溴铵(Pi

4、pecuronium)和杜十氯铵（Doxacurium）。一个由血浆胆碱酯酶水解的短效肌松药米库氯铵（Mivacurium）和一个中效但起效迅速肌松药罗库溴铵（Rocuonium）也进入了临床最令人振奋的为即将进入临床的莱库溴铵（Rapacuronium,ORG9487）。其起效之迅速可与琥珀胆碱相比，作用持续介于短到中效之间，可用于快速诱导插管，目前该药已进入临床起效快的非去极化肌松药没有组胺释放和心血管不良反应肌松药易用拮抗药逆转有稳定的药代动力学和药效动力学，不受肝、肾疾病的影响理想的肌松药肌松药分类按药理作用分类去极化肌松药激活

5、乙酰胆碱受体非去极化肌松药拮抗乙酰胆碱受体按作用时间分类超短效肌松药琥珀酰胆碱短效肌松药莱库溴铵米库氯铵中效肌松药维库溴铵罗库溴铵长效肌松药哌库溴铵杜十氯铵肌松药的作用机理竞争性阻滞（competitiveblock)非竞争性阻滞（non-competitiveblock)：包括离子通道阻滞和脱敏感阻滞(Ⅱ相阻滞)肌松药对接头外受体的作用肌松药对接头前膜受体的作用第二节临床应用肌松药的适应证气管插管全麻期间肌松维持机械通气中消除呼吸对抗治疗痉挛性疾病肌松药的麻醉期间的应用快速诱导下气管插管：去极化肌松药非去极化肌松药起效时间与肌松强度：

6、非去极化肌松药的起效时间和药效强度成反比预给量（DosageforPriming)肌松药的维持：追加量一般为初量的1/3～1/5肌松药的复合应用非去极化肌松药肌松药ED95(mg／kg)气管插管量(mg／kg)起效时间(min)恢复指数(min)氯箭毒碱0.30.64～540～60潘库溴铵0.050.07～0.13.5～430～40维库溴铵0.040.08～0.1312阿曲库铵0.230.53～411～12顺式阿曲库铵0.0480.154～512～15罗库溴铵0.30.61.514哌库溴铵0.0450.083.5～430～40米库氯铵0

7、.080.236～7多库氯铵0.030.05640琥珀酰胆碱1.0mg/kg的琥珀酰胆碱通常能够在60s内产生良好的气管插管条件。0.6mg/kg和1.0mg/kg的琥珀酰胆碱可产生相似的临床插管条件，但是0.6mg/kg的琥珀酰胆碱具有较短的恢复时间去极化肌松药预给量目的：缩短非去极化肌松药起效时间方法：1/5~1/10插管剂量原理：预给量阻滞大部分受体效果：缩短30~60s缺点：体弱患者有濒死感肌松药复合应用琥珀胆碱与非去极化肌松药诱导：减轻不良反应维持：增强其后非去极化肌松药作用术毕：加深肌松，迅速恢复非去极化肌松药复合应用前后复

8、合：3~5个半衰期后呈现后用肌松药特点同时复合：同种相加，不同种协同肌松药残余作用的拮抗拮抗原理：增加乙酰胆碱浓度，延长乙酰胆碱作用时间拮抗药物：K通道阻滞药抗胆碱酯酶药环糊精化合物伍用药物：抗胆碱药影响因