侯凡凡-创伤并发急性肾损伤-诊断与防治

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1、创伤并发急性肾损伤—诊断与防治侯凡凡南方医科大学肾脏病研究所南方医院肾内科急性肾损伤的诊断与防治急性肾损伤（AKI）是创伤后的严重并发症，是死亡率和致残率增加的重要原因已报告的发生率（0.1％～6.0％）和死亡率（7％～83％）变异很大造成差异的原因与AKI的诊断标准不统一有关尽管有肾脏替代治疗，复杂性急性肾衰的预后尚无明显改善BrownCVR,etal.JAmCollSurg,2008；206：426创伤后急性肾损伤33,376例创伤病人，急性肾损伤（血清肌酐值≥2mg/dl）发生率1%，死亡率38%血清肌酐增高的平均峰值在入院后的7±1天20%急性肾损伤需要

2、透析治疗仅56%出院前肾功能完全恢复正常BrownCVR,etal.JAmCollSurg,2008；206：426影响创伤后急性肾损伤存活率的因素BrownCVR,etal.JAmCollSurg,2008；206：426急性肾损伤的诊断标准急性肾损伤的RIFLE诊断标准CritCare,2006；8：R2042004年由ADQI（AcuteDialysisQualityInitiative）工作组制定按急性肾损伤的程度分层进行分类危险（Risk）损伤（Injury）衰竭（Failure）肾功能丧失（Lossofkidneyfunction）终末期肾脏病（En

3、d-stagekidneydisease）RIFLE分类标准CritCare2004：8：R204分类GFR标准尿量标准危险↑Scr50％或↓GFR25％尿量<0.5ml/kg/h×6h损伤↑Scr75％或↓GFR50％尿量<0.5ml/kg/h×12h衰竭↑Scr100％或↓GFR75％或Scr≥350μmol/L（增加至少44μmol/L）尿量<0.3ml/kg/h×24h或无尿×24h肾功能丧失急性肾损伤持续>4周终末期肾衰终末期肾衰>3月RIFLE标准的临床应用2004.8～2007.6共发表24篇研究用RIFLE诊断急性肾损伤共71,000患者，包括I

4、CU人群、脓毒血症、心脏手术后、肝移植、腹主动脉手术，一般人群、儿科ICU其中13项研究有按RIFLE分类的患者死亡率资料KidneyInt2007Risk与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加Injury与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加Failure与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加3945例交通伤急性肾损伤的预后分析YuanF，HouFF,etal.ClinNephrol2009：71：6693945例交通伤急性肾损伤的肾脏预后分析YuanF，HouFF,etal.ClinNephrol2009：71：669修订的RIFLE标准－AKIN（2007

5、）近期有资料报告，既便Scr很小（0.3mg/dl）幅度的变化也会影响预后为了增加诊断的敏感性，简化诊断，AcuteKidneyInjuryNetwork对RIFLE作了修订，制定了AKIN标准CritCare2007；11：R31修订的RIFLE标准AKIN（2007）急性肾损伤诊断标准：突发（48小时内）的肾功能减退以血清肌酐绝对值增加≥0.3mg/dl(26.4μmol/L)或较基线增加50％以上或尿量减少(<0.5ml/kg/h×6h)CritCare2007；11：R31RIFLE和AKIN的比较ANZICS资料库（57个ICU），120,123例危重

6、病人，比较两种标准对死亡率的预示作用两种标准诊断的急性肾损伤发生率有1％的差异（AKIN高1％）但对死亡率的预示作用两者无显著差异NDT2008；23：1569RIFLE和AKIN的比较3945例因交通伤入住ICU的患者根据RIFLE标准，发生急性肾损伤423例（10.7%）；根据AKIN标准，发生急性肾损伤509例（12.9%），P=0.003对院内死亡率和ICU住院时间的预示作用两种标准无显著差异待发表资料急性肾损伤诊断：需进一步研究的问题用肌酐标准和用尿量标准是否存在差异？尿量受利尿剂影响无导尿管的患者尿量记录不准确尿量标准可能过于敏感急性肾损伤不同阶段是

7、否应该用不同干预?急性肾损伤防治中的问题液体治疗对急性肾损伤的预防作用成功的液体复苏是防止危重症继发脏器功能障碍的关键之一液体成份分为两大类：晶体溶液（水、电解质，含或不含糖）；胶体溶液（白蛋白、血制品、羟乙基淀粉）晶体和胶体溶液在血管内外、细胞内外的分布不同，可能产生不同的疗效，危重症时用何种液体进行复苏已争论了几十年危重症液体治疗的理想成份是什么？系统研究白蛋白溶液在低容量、烧伤和低蛋白血症危重病人中的作用30个RCT研究，1,419例病人用白蛋白溶液与用晶体溶液或不输液患者相比，死亡危险性增加（RR1.68）BMJ1998；317：235CochraneI

8、njuriesGroup