危重症患者的肠内营养支持

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1、郑州大学第一附属医院RICU焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持内容提要肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养重症医学与营养支持关系密切重症医学—拖住（活着的平台搭建），给予修复的时间定义对住院患者发生的危机器官功能和生命的急性病理生理变化进行全面的支持和综合治疗的学科。关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应。手段营养支持是重要的手段之一。胃肠功能的概念欧洲重症医学协会腹部疾病工作组(WGAP)2012年推出新的指南1建议采用胃肠功能的概念，即：正常胃肠道功能包括促进营

2、养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件——可见胃肠功能不仅仅是提供营养，还提供了免疫、内分泌等多种治疗途径。营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andis

3、associatedwithincreasedmorbidityandmortality.营养不良在ICU患者中常见营养状态评价及营养不良目前没有一种体征或血清学指标作为判断营养不良的“金标准”临床上常常结合病史和体征进行判断体重（BW）体重指数(BMI)肱三头肌皮褶厚度（TSF）生化指标：白蛋白前白蛋白转铁蛋白视黄醇结合蛋白半衰期营养不良判定白蛋白20天〈35g/L前白蛋白1~2天〈0.2g/L转铁蛋白8天〈2.0g/L营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率p=0

4、.0001ARDSp=0.001肾功能衰竭p=0.0001感染p=0.027褥疮p=0.009ICU病人前瞻性研究(n=129):营养状况（通过对白蛋白、身高/体重比的评价）并发症未出院(四月以后)营养状况良好营养不良营养不良和预后不良呈正相关营养状况良好可减少ICU并发症的发生,缩短住院时间肠内营养对于危重症患者-天大的事？有效地肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性，降低肠源性感染的发生（肠道是无法引流的脓腔），是提高危重症病人救治率的关键之一。部分危重病人论持久战，其赖以生存的就是肠内—活于肠道。肠

5、内营养的应用时打破恶性循环的必须，是抗感染的重要手段之一。内容提要肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变神经内分泌：分解激素——儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素等分泌增多。代谢改变：以分解代谢占优势的高代谢状态脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制肠内营养对危重症患者的意义合理营养支持的重要性蛋白分解——继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低过度脂解和再酯化——组织被脂肪浸润康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，

6、器官功能障碍和衰竭的发生。肠内营养对危重症患者的意义肠内营养支持的重要意义经消化道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的基础刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加门静脉系统血流。维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低术后感染等并发症。机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长肠道细胞正常分泌IgA肠内营养刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养的优越性：“四屏障学说”内容提要肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养营养支持的治疗原则Ifthegutw

7、orks,useitfirst!只要有胃肠道功能，首选肠内营养!营养支持的治疗原则出了才入？重症病人肠内营养实施时机美国肠外营养学会（ASPEN）对ICU病人EN的指南推荐（2009.5-6）肠内喂养应该在入住ICU后的前24~48小时开始，在接下来的48~72小时内逐渐达标。在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）时，EN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。在ICU中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸

8、的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。肠内营养的适应症经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其他：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。肠梗阻严重腹腔感染肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征严重腹胀腹泻经一般处理无改善着，建议暂时停用。肠内营养的禁忌症如何判断肠