内科学课件 肺血栓栓塞症

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1、肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)南华大学附一医院四内科罗如滢静脉血栓栓塞症venousthromboembolism,VTE深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合症的总称肺栓塞肺血栓栓塞症PTE（最常见的类型）脂肪阻塞综合症羊水栓塞空气栓塞PTE来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支特征：肺循环和呼吸功能障碍肺梗死(pulm

2、onaryinfarction,PI)肺动脉发生阻塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死组织的多重供血机制，PTE中仅约不足15%发生PI。流行病学西方国家DVT的年发病率1.0‰PTE年发病率0.5‰美国心肌梗塞：PTE=5：1PTE成为其第三位死亡原因未经治疗的PTE的病死率为25%~30%危险因素静脉血流淤积静脉系统内皮损伤血液高凝状态的因素。危险因素原发性因素：遗传变异V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等反复静脉血栓形成和栓塞40岁以下，有家族倾向继发性危险因素：后天获得包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、因各种原因

3、的制动/长期卧床、真性红细胞增多症、高龄等。对未发现明确危险因素者，应注意其中部分人存在隐藏的危险因素如恶性肿瘤等。病理和病理生理PTE的血栓来源下腔静脉经路:大部分来源于下肢深静脉，尤其掴静脉上端到髂静脉段，盆静脉丛上腔静脉经路：颈内和锁骨下静脉各种操作使血栓较前增多右心室：比例较小部位可为单一部位，也可是多部位多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见更易发生于右侧和下肺叶。对循环的影响肺动脉高压急性肺源性心脏病左心室心排下降功能体循环低血压或休克冠脉供血下降诱发心绞痛呼吸功能不全低氧血症代偿性过度通气（低碳酸血症）相对性低通气慢性血栓栓塞性肺动脉高压急性PTE

4、后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生PTE，则可形成肺动脉高压，继而出现慢性肺源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭。临床表现症状呼吸困难及气促，活动后明显（80-90%）胸痛胸膜炎性胸痛40-70%）心绞痛样疼痛（4-12%）咯血，常为小量咯血，大咯血少见（10-30%）烦躁不安、惊恐甚至濒死感晕厥，可为PTE唯一症状或首发症状（11-20%）咳嗽、心悸肺梗死三联症同时出现呼吸困难、胸痛、咯血不足30%体征呼吸系统体征循环系统体征其它：发热，多为低热，少数达38℃以上呼吸系统体征呼吸急促，发绀肺部有时可闻及哮鸣音和细湿啰音合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体

5、征。循环系统体征心动过速血压变化，严重时血压下降甚至休克。颈静脉充盈或异常搏动P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音。DVT的症状与体征在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在DVT，特别是下肢DVT,其主要表现为患肢肿胀、周经增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重需注意约半数以上患者无自觉症状和明显体征。应测量双侧下肢的周经来评价其差别。双侧下肢的周经测量大腿周径测量点：髌骨上缘以上15cm小腿周径测量点：髌骨下缘以下10cm双侧相差大于1cm有意义诊断程序三步骤疑诊确诊求因疑诊PTE出现症状、体征者进行如下检查血浆D-二聚体动脉血气分析心电图

6、X线胸片超声心动图下肢深静脉超声血浆D-二聚体若小于500ug,（99.9%）除外急性PET增高不能诊断急性PET动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大心电图最常见的改变为窦速可出现V1~V4的T波倒置ST段异常SⅠQⅢTⅢ完全性或不完全性右束支传导阻滞肺型P波电轴右偏顺钟向转位X线胸片肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大肺组织继发性改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，有时合并少至中量积液。超声心动图提示诊断和除外

7、其他心血管疾患发现血栓右心室局部运动幅度降低（为划分次大面积PTE的依据）右心室或右心房扩大、室间隔左移近端肺动脉扩张若长期存在肺动脉高压，可见右心室壁肥厚确诊PTE对疑诊病例安排进一步检查，下列一项阳性即可明确诊断。螺旋CT、CTPA放射性核素肺通气/灌注扫描磁共振显像(MRI)肺动脉造影螺旋CTCT肺动脉造影（CT-PA）能发现段以上肺动脉内的血栓，是最常用的PTE确诊手段之一。直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张。中心肺动脉扩

8、张及远端血管分支减少或消失放射性核素肺通气/灌注扫描典型征象是呈肺