事故原因分析、调查报告撰写及案例

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1、一、事故原因分析事故原因分析的基本步骤（1）整理和阅读调查材料（2）分析伤害方式（从伤害部位、性质、起因物、至害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为分析）（3）确定事故的直接原因（4）确定事故的间接原因一般从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，并进行责任分析。一、事故原因分析轨迹交叉论管理失误不安全状态不安全行为起因物加害物行为人事故人的因素物的因素基础原因社会因素管理缺陷不安全状态不安全行为起因物肇事人受害人致害物事故间接原因直接原因事故经过物的原因人的原因接　　　触轨迹交叉理论的事故模型直接原因分析在《企业职工伤亡事

2、故调查分析规则》（GB6442-86）中规定，属于下列情况为直接原因：（1）机械、物质或环境的不安全状态；（2）人的不安全行为一、事故原因分析*间接原因分析在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）中有规定了从7个方面的原因。１技术和设计上有缺陷２教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识３劳动组织不合理；４对现场工作缺乏检查或指导错误；５没有安全操作规程或不健全；６没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力；７其它。也可直接从违法行为上去找原因，《安全生产法》上有27种涉及单位，7种涉及从业人员的违法行为；从国务院302号令

3、及相关政策法规上，进一步去追寻间接原因。一、事故原因分析*一、事故原因分析直接经济损失的统计范围1、人身伤亡后所支出的费用（1）医疗费用(含护理费用)（2）丧葬及抚恤费用（3）补助及救济费用（4）歇工工资2、善后处理费用（1）处理事故的事务性费用（2）现场抢救费用（3）清理现场费用（4）事故罚款和赔偿费用3、财产损失价值（1）固定资产损失价值（2）流动资产损失价值间接经济损失的统计范围1、停产、减产损失价值2、工作损失价值3、资源损失价值4、处理环境污染的费用5、补充新职工的培训费用6、其他损失费用二、事故调查报告的撰写*493号令第三十

4、条规定事故调查报告应当包括下列内容（一）事故发生单位概况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（六）事故防范和整改措施。事故调查报告应当附有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。事故调查报告格式（10.1事故报告）三、案例与启示市政工程“4.22”高处坠落事故原因分析及责任认定违章作业，在未佩戴安全帽和安全绳的情况下，在桩基的钢爬梯上向下爬行；又因钢爬梯焊接存在安全隐患，当作业人爬行至距桩基口8—9m处的梯踏步时焊接脱落，作

5、业人失稳坠落坑底。市政“4·22”事故原因分析图直接原因未佩戴安全帽、安全绳人(违章)一人下井冒险作业间接（管理）原因施工单位安全现场管理不到位安全培训不到位＋安全监理不到位骏隆项目部骏隆公司市政局一处骏隆公司重庆诚正建设监理公司骏隆公司物（状态）：钢爬梯焊接脱落焊工无证操作自制设备无安全检测＋＋＋骏隆项目部责任单位＋重庆诚正建设监理公司市政局一处骏隆项目部重庆诚正建设监理公司＋