“中国城乡困难家庭社会政策支持系统建设”

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1、“中国城乡困难家庭社会政策支持系统建设”项目农村贫困家庭入户调查问卷1•问卷编码：2.被访者姓名：3.采访地点（通讯地址）：省（市）市县（区、市）乡（镇、街道）村（住房门牌号）；邮编4.电话号码（包括区号）：访问开始时间：［―］月［…］日［■一］时［■■一］分（24小时制）下面访问正式开始：尊敬的住户:您好！为全面了解我国城乡低收入家庭的生活状况、反映低收入家庭对政府救助工作的看法和意见，分析评估政府救助政策，我们于2009年10月在全国范围内进行城乡困难家庭生活状况调查。请您依据自己的实际情况，客观、真实的反映您家庭目前的生活状况。

2、您的情况和意见将为我们分析评估政府救助政策，建立城乡困难家庭社会政策支持系统提供依据。调查中涉及的您的个人资料，我们将严格保密，您不必有任何顾虑。希望您能协助我们完成这次访问，谢谢您的合作！民政部政策研究中心2009年10月【填写说明】1、请您在答案的题号上打“V2、需填写数字的，请您在规定的地方如实填写。A、家庭基本情况Al.请问您家庭成员共有［］人A2、请您帮我填写您家庭成员基本情况表（填写各选项对应的数字）代码与户主关系性别年龄婚姻状况健康状况文化程度1户主2配偶3子女4孙子女5父母6其他1男2女周岁数字1已婚2未婚3离婚4丧偶

3、1健康2—般3体弱多病4长期慢性病5重症疾病6身体残疾1本科及以上2大专3高中或中专4初中5小学6文盲或半文盲#11（户主）#2#3#4#5#6#7A3.您的家庭属以下哪种类型？（单选）夫妻家庭（夫妇两人组成的家庭）1核心家庭（夫妻及未婚子女两代人组成的家庭）2单亲家庭（父母中的一方和未婚子女组成的家庭）3单身家庭（是指目前一人生活）4主干家庭或联合家庭（两代或两代以上夫妻及其子女组成的家庭，例如三、四世同堂）5其它家庭6A4.请问您家劳动就业的具体情况项目数量（人）1、有劳动能力人口数其中：a.在乡务农人数b.目前在乡打工或外出打工

4、的人数2、无劳动能力人口数其中：a.学龄前儿童人数b・在读学生人数C.因病残丧失劳动能力人数d・因年老丧失劳动能力人数匕其他无劳动能力者（如辍学在家的未成年人）A5•在下列各项中，目前您家存在哪种具体情况？【请在符合的情况中填写人数，没有请填“0”】具体分类项目人数传统的民政救济对象1“五保”人员有特殊困难的家庭2重病、大病人员3重残人员4单亲家庭或家中主要劳动力去世570岁以上老人6子女上学存在严重困难7孕妇及哺乳期妇女8遭受自然灾害政策照顾对象9优抚对象（包括军烈属家庭、转业复员退伍军人）10区县以上劳动模范11归国华侨12模范遵

5、守国家政策的家庭，例如独生子女家庭13少数民族人员有劳动能力低保对象14有劳动能力但收入低于低保线B、家庭经济状况Bl、2009年上半年的家庭总收入情况项目数额（元）（一）工资性收入（包括本乡地域内和外出打工所得收入）（二）家庭经营纯收入（包括扣除经营成本后，农业产业纯收入和个体经营纯收入）（三）财产性收入（包括转让承包土地经营权收入、土地征用补偿收入、村集体分配股息和红利等）（四）转移性收入（包括政府救助收入、子女赡养费、社会捐赠所得等）其中：政府救助收入B2、2009年上半年的家庭总支出情况项目数额（元）（一）生活消费支出其中：1

6、、食品2、衣服3、教育（最近一年的月平均数）4、医疗（最近半年的月平均数）5、居住（包括住房和水、电、燃料）6、交通、通讯7、其他（家庭设备、杂项商品和服务）（-）转移性支岀1、串亲友买礼物等2、赡养老人支出（三）经营费用支出（四）其他B3.目前，您家庭是否有储蓄?①无②有（若选择有，请对以下单选）0-0.5万元0.5-1万元21-2万元32—3万元43万元以上5B4、目前，您家现在是否有欠债？（单选）是1否2（跳过B5）B5、您家借债的原因是什么？（可选两项）看病（生孩子）1孩子上学2日常生活3做买卖4买房、租房或修建房5送礼6B6

7、、通常情况下，您家维持基本生活人均每月最低支出需要多少元（单选）100元以下1100-200元2200-300元3300元以上4B7.请问您家的经济来源是否稳定？（单选）稳定1不稳定2B8、请问，您家现住房的性质是哪类？（单选）祖传私房1自建房2自购房3灾后或移民政府贴补重建房4借用或租赁房屋5其他6B9.您家现在的住房属于下面哪一类？（单选）钢筋混凝土结构1砖瓦房2土坯房3茅草房4其他5B10.近期是否有自建房的打算？没有1（跳至B11）有2（若选择有，请具体回答：）您准备大概花多少钱来自建房？元B11、目前您家是否拥有以下物品？（

8、可多选）彩色电视机1洗衣机2电冰箱3固定电话4手机5摩托车6电动车7农用三轮车8拖拉机9以上消费品都没有10C、低保申请与政府管理C1.造成您家生活困难需要申请低保的主要原因是：（请选最主要的两项）因自然条件恶劣连年受灾