[指南]科技辅导员创新成果竞赛项目申报书

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1、注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第30届山西省青少年科技创新大赛科技辅导员创新成果竞赛项目申报书项目名称:申报者：所在学校（全称）：辅导机构（全称）：（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）项目所属类别：（只能填一项：请从以下三大类别中选择一项划W”）•科技发明类□发明□实用新型□外观设计•科技教育方案类□科技教育教学类□科技教育活动类•科教制作类□数学教学类□物理教学类□化学教学类□生物教学类□其他项目适用类别：（请在确认的类别上划“/）口小学项目口初中项目口高中项目口其他山西省青少年科技创新大赛组织委员会

2、制A、申报者情况说明：仅限个人申报姓名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照学历人学木科职务（或职称）专职工作兼职工作单位全称单位电话单位地址邮编移动电话电子信箱是否全国（或省级）协会会员会员编号B、项目情况项目研究时间开始吋间年月日完成吋间年.日专利申请号申请号巾请人姓名中请日期年月日及批准号批准号批准U期年刀日论文登载报刊和发表日期论文登载报刊名称发表H期年月H项目A-A-间介说明：1、项目摘要；2、该项目的背景和原理；3、该项目应用了哪些科学方法、科学原理；4、该项目的创新点或改进点；5、项目的使用情况和进一步完善的设想。（限800字以内）C、申报者确认事宜申报者确认事宜我确认已认

3、真阅读竞赛规则，并H•同意遵守规则。我确认所有屮报资料属实。我授权主办单位竞赛结朿Z后无偿合理使用相关巾报材料（包括公开出版等，不要求退述）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名：（手写）年月II说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能参赛。D、项目申报材料项目申报材料1.项目申报书份。2.项目研究报告页，项目杏新报告页。3.附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等）页；（2）项目研究活动照片张；（3）项H研究活动口志页：（4）数据光盘或软盘张，存储项目数据量

4、MB：（5）其它（请注明）页。E、市级组织机构审查以及推荐意见市级组织机构审查以及推荐意见该项目于年月H在市第届青少年科技创新大赛上被评为等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，中报内容属实。同意上报参加笫27届山西省青少年科技创新大赛。市级组织机构负责人签名（手写）：（市级组织机构盖章）年月日F.“十佳优秀科技辅导员”申报是否申报“十佳袱辅导员”□是（填写木部分内容）□否（不填写本部分内容）本人简历（包括：开展过哪些科技活动或教研活动？获得过哪些奖励？发表的论文或著作及其刊载的报刊、出版社名称。）辅导学生及获奖情况（包扌占：在开展青少年科技项FI的过程中

5、你怎样给予学生指导和帮助？你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新？你辅导的学生曾经参加过哪些全国或省、市青少年科技竞赛？什么时间？获奖情况如何？）所在单位意见（包括：申报者所填内容是否属实？是否同意其中报“十佳科技辅导员”？）单位领导签字：（单位公章）（手垢）年刀日