临床症状岗前培训

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1、临床症状护理岗前培训户勤领课程目标掌握病情变化总的处理原则掌握临床上常见病情变化的处理原则通过案例分析学会判断问题、分析问题病情变化处理总原则测VS报告医生简要体检案例1张某，56岁，昨日1600行左上肺叶切除术＋纵隔淋巴清扫术后回病房，早上护士测其BP:95/66mmHg,HR:115次/分，胸引量共750ml，尿量550ml。颜色深，主诉口干，头晕。回顾病人基础血压发现有高血压10年，血压控制在：130-140/70-80mmHg。1、你认为此病人目前可能存在什么问题？你的依据？你还需要收集哪些资料？

2、2、对于这个病人我们首先可采取哪些措施？3、我们应该关注病人的哪些检查及后续处理？分析1、此病人目前最有可能存在容量不足2、依据：HR:115次/分,BP:95/66mmHg胸引量共750ml尿量550ml主诉口干，头晕回顾病人基础血压发现有高血压，目前BP：95/66mmHg3、还需收集的资料：A.总入量B.心率变化趋势，血压变化趋势C.胸引量的变化分析我们首先可采取哪些措施：A.报告医生B.建立静脉通路，必要时再另开一路静脉，并加快输液速度C.遵医嘱急查CBC，关注HbD.持续心电监护应持续关注的内容

3、及后续处理：A.每小时胸引量、尿量B.各种化验检查如：HbC.VS变化，进出量D.必要时输血、备血，准备再次手术E.及时做好各项纪录总结——术后病人容量不足观察症状及体征胸引量：200-300ML/hr持续4-6hr，色鲜红尿量少，色深VS：P逐渐加快，BP早期可无明显变化，而后可有下降趋势面色苍白，末梢皮肤干，主诉口干，头晕，乏力，出汗多。总结——术后病人容量不足处理处理：报告医生，同时快速补液开通两路静脉通路遵医嘱急查CBC，关注Hb，备血严密监测VS及胸引量、尿量止血剂输血、准备急诊手术案例2蒋某，

4、男，78岁。因左上肺叶肿块入院，经胸片、CT等检查诊断为左上肺癌。行左上肺叶切除术，手术顺利，术后6天1800时患者下床活动后突然出现胸闷、胸痛、气短、呼吸困难。你还需要收集的资料?先期的处理?分析需要收集的资料：A.测VS(呼吸快而浅，P25-30次/分，HR90-102次/分，T36.8C，不发热，不咳嗽，BP120/80mmHg。)B.心肺查体：心肺听诊未闻特殊C.监测氧饱和度及吸氧：吸氧为3L/分，SaO2%88-93%D.双下肢是否有肿胀情况先期的处理:报告医生并执行医嘱A.血气：PH7.446

5、，PaO255mmHg，PaCO232.8mmHg，HCO-323mmHg。B.急行床旁摄胸片：肺部膨胀好，有少量积液。左下肺见条索样、向上的阴影，隔肌上抬。C.查D2聚体D.排除心脏方面的问题后续此患者经下列后期检查：肺核素扫描：左肺下叶可见明显放射性1cm×2cm减低区胸部CT见舌叶及下叶肺动脉充盈缺损。诊断为肺梗塞，左肺下叶不张转归：小剂量肝素治疗5天后胸痛、气急缓解。分析案例中患者发生肺梗塞因素有：年龄：78岁肿瘤病人手术中失血致血液粘稠术后活动情况肺梗塞的临床表现症状:为呼吸困难和胸痛，突然发生

6、，病重者可迅速出现紫坩、心慌、血压下降和晕厥体征:为呼吸困难、紫绀、湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，心动过速，P2亢进，休克及急性肺心病体征。肺梗塞诊断：仔细搜集病史X线:显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影（Hamptom驼峰）以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏（Westermark征）等对肺栓塞的诊断都具有重要价值核素肺通气/灌注扫描:是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法，特异性虽低，但有典型的多发性、节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加，结合临床，诊断即可成立肺

7、动脉造影护理要点一旦怀疑肺梗塞应立即：卧床休息禁CPT吸氧持续氧饱和度监测遵医嘱配合各项检查遵医嘱用药总结—术后病人突发胸闷气促原因疼痛排痰不畅气胸胸腔积液肺不张支气管痉挛胸管位置不妥心律失常肺栓塞心梗总结——处理针对突发胸闷、气急的处理：心电监护，测VS、氧饱和度监测半卧位，吸氧（根据氧饱和度选择）听诊呼吸音（有无哮鸣音，痰鸣音，湿罗音）报告医生关注CXR结果胸管滑出的紧急处理分析原因固定松弛，未缝合置管时间长脓胸牵拉转运处理A.立即将引流管口周围的皮肤向管口挤闭管口B.消毒后用凡士林纱布及无菌敷料封闭

8、并立即通知医生处理C.若按压创口后，病人迅速出现呼吸困难、气管移位、皮下气肿等症状，应揭开凡士林纱布，仅在创口上置一无菌纱布，用胶布贴在三边，护士不能离开病人，直到医生到场D.准备胸腔闭式引流的物品胸穿及肺穿术后胸闷气促原因:血胸气胸处理心电监护，监测VS，氧饱和度监测吸氧（根据氧饱和度选择）听诊双肺呼吸音报告医生CXR准备胸穿或胸引的用物。胸穿与胸膜反应原因胸膜反应主要是因为胸膜受刺激引起迷走神经反射所致。其他原因精神紧张，