病历书写规范3

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1、《病历书写基本规范》2010年版海曙区病历质量控制中心理解·实施陈诚病历书写基本规范为什么要修订2002年版本是卫生部发行试用版，使用已经7年，浙江省使用的是省订的2003版规范随着医学科学和办公自动化的发展，病历制作和管理理论已经发生了变化《侵权责任法》的出台涉及病历管理有3条第58条（附条件过错推定）第61条（病历制作，病历知情权）第62条（病历保密，病历隐私权）《病历书写基本规范》介绍在2002年8月16日《病历书写基本规范（试行）》的基础上修改而成2010年3月1日实施5章38条（4章36条）六大变

2、化2002年版与2010年版比较六大变化（特点）基本原则：增加“规范病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。知情同意书签署的要求新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。对病历文书书写提出了一些细节要求。增加了计算机打印病历的要求。错误问题依然存在举一例说明病历定义的错误病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。切片是否是病历

3、？相关文件如何定义病历？卫生部信息化工作领导小组办公室2009年7月份发布的《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》规定病历是医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗过程的系统、规范记录。条文解读基本要求门（急）诊病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求打印病历内容及要求其他基本要求两个概念基本不变。病历书写的概念，反映了：强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动适用于医师、护士、医技人员没有取消护理病历病历书写的基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写制作的工具病历书写应

4、当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。取消医嘱等须使用红笔符合病历保存要求，主要是对打印的色带、纸张所提要求病历书写文种、术语病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历内容表达要求病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。应当注意：不能太潦草签名可以使用个性化签名（后详述）常见问题举例：错字、别字、漏字、标点一“.”到底。字迹潦草、签名不清楚，无法

5、辨认。不规范缩写：慢扁、化扁、双老白、风心二狭、前肥。病历书写文字要求病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。患者姓名如何处理？行政诉讼案例——赵C身份证更名纠纷患者姓名应当尊重，不得随意、擅自更改，否则会引发不必要的纠纷和麻烦：相关的医学法律文件、证明等的法律效力侵犯患者姓名权纠纷病历书写文字要求护士将患者姓名陈巍写成病历中的错别字陈阎→闫（閆的简写）淤血→误写“瘀血”其他→误写“其它”足拇趾→误写“足母趾”纵隔→误写“纵膈”病历修改（住院医师、护士）病历书

6、写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。正确修改例：......注意有无溃疡出血...…错误修改例：......注意有无■■出血...…病历修改（上级医务人员）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。与过去相比，没有签字和注明修改日期的要求为了避免日后纠纷和争议，我们建议保持原记录清晰可辨应当签名、注明修改日期签名要求病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写

7、的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。可以使用个性化签名日期与时间写法病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写2010.01.272010-03-05急诊、抢救等记录应注明至“时、分”中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为次日的0：30患者、家属、医院负责人签字（第10条）对需取得患

8、者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患