病历书写的有关问题

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1、病历书写的有关问题西安交大第一医院苌新明一、有关法律条款技术事故和责任事故证据的提供赔偿条款繁多赔偿数额巨大透明度增大医学会的介入二、病理书写基本规范§基本要求：病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。基本要求具有法律效应。客观、准确、及时、完整蓝黑墨水、碳黑墨水；门急诊病例和需复印的资料－－圆珠笔使用中文和医学术语，通用外文缩写。无正式中文译名者－外文。基本要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通畅、标点正确。错别字－

2、－双线划在错字上签名清楚。上级医师修改后应注明修改日期、签名、保持原纪录清楚、可辩。抢救患者－抢救结束后6小时内补记，并注明。有关签字规定§需签字的项目特殊检查特殊治疗手术4.实验性临床医疗活动患者本人签署同意书特殊检查、特殊治疗的含义有一定危险性的，可能产生不良后果的检查和治疗。由于患者体质特殊或者病情危急可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。临床试验性检查和治疗。收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。有关签字规定§代签问题患者不具备完全民事行为能力——法定代理人因病无法签字——近亲属、关系人为抢救患者，法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字——医疗机构负责人或被授权的负责人

3、医疗保护性签字将情况通知患者近亲属－－近亲属签署同意书，并及时记录无近亲属或近亲属无法签字者－－患者法定代理人或关系人医院试行：委托书带有情况说明的家属签字三、门急诊病历书写要求及内容§内容：门诊病历首页病历记录化验单医学影像检查资料等。门急诊病历首页姓名性别出生年月日民族婚姻职业工作单位住址药物过敏史门急诊病历记录§初诊病历：就诊时间科别主诉现病史既往史阳性体征必要的阴性体征辅助检查结果诊断治疗意见医师签名门急诊病历记录§复诊病例：就诊时间科别主诉病史必要的体格检查辅助检查结果诊断治疗处理意见医师签名门急诊病历记录§注意事项：急诊病理书写就诊时间具体到分抢救重危患者，应书写抢救记录急诊

4、观察患者，应书写观察记录三、住院病历书写要求及内容§内容病案首页住院志体温单医嘱单化验单医学影像检查资料特殊检查（治疗）同意书手术同意书麻醉记录单手术及手术护理记录单病历资料护理记录三、住院病历书写要求及内容§内容出院记录（死亡记录）病程记录（抢救记录）疑难病例讨论记录会诊意见上级医师查房记录死亡病历讨论记录三、住院病历书写要求及内容§入院记录入院24小时内完成再次或多次入院病例：小结前次住院诊疗经过，记录本次主要症状。入院不足24小时出院者－－24小时内出入院记录：病历、出院原因、首页。三、住院病历书写要求及内容§主诉：主要症状（或体征）＋时间§现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面

5、的详细情况，按时间顺序写。内容：发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、诊疗经过、睡眠、饮食、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料★与本次疾病虽无密切关系但仍需治疗的其他疾病，可在现病史后另起一段记录三、住院病历书写要求及内容§既往史：患者过去的健康和疾病情况内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。三、住院病历书写要求及内容§个人史、婚育史、月经史、家族史§体格检查§专科情况§辅助检查结果§初步诊断§医师签名四、病程记录§内容病情变化重要检查结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见病情分析讨论意见诊治措施及效果医嘱更改及理由向患者及亲属告知的

6、重要事项四、病程记录§要求首次病程记录：8小时内完成病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划日常病程记录：日期独占一行病情稳定——3－5天病重——2天病危——每天至少一次或随时记，具体到分。四、病程记录§要求主治医师查房意见——48小时内副主任医师以上意见——一周内交接班记录——24小时内完成转科记录——转入24小时内完成阶段小结——1个月以上抢救记录——时间、措施、抢救人员五、特殊检查、特殊治疗同意书§名称§目的§可能并发症及风险§患者签字§医生签字六、出院记录（小结）出入院日期入院情况入院诊断诊治经过出院诊断出院情况出院医嘱医师签名七、死亡记录入院日期死亡时间：具体到分入院情况入院诊断

7、诊疗经过：病情演变、抢救经过死亡原因死亡诊断八、死亡病历讨论由科主任或副高以上资格医师主持内容：日期、主持人、参加人员、技术职务、讨论意见九、医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容均应由医师书写。准确、清楚。每项医嘱只包含一个内容，时间具体到分。一般不得下口头医嘱，急救时例外，但护士应复诵一遍。抢救结束后应急时补医嘱。九、医嘱长期医嘱：不得涂改、不得用“取消”空行——红墨水斜线医嘱顺序：一般医嘱－口服药－肌肉注射－静脉