18般健身倶乐部健康风险评估调查问卷--修改版1

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1、18般健身倶乐部健康风险评估调查问卷尊敬的XX先生、XX女士:欢迎您光临18般健身倶乐咅B。本项服务的目的是：通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估，以了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。请如实回答每一个问题,在与您相符的选项上划、〃,谢谢合作!填表说明：1.本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。为保证调查质量,方便随访，请填写真实姓名，并2.留下联系电话。填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。3.书写请尽量工整，字迹清晰，避免潦草

2、模糊。4.有选择项的,请在相应位置上打〃/'；有横线的地方,请在横线上填写文字或数字。对于调查表各题的选项中未列岀的情况，请填写在〃其他〃项的横线上。6.5・除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。7.填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。感谢您的配合，祝您体验愉快![01]基本信息姓名出生日期年月日性别①男②女婚姻状况①未婚②已婚③其他联系电话邮箱地址文化程度：①小学②初中③高中及中专④大专及本科⑤研究生以上职业：①国家机关人员②专业技术人员③商

3、业服务行业人员④生产运输设备操作人员⑤水利业生产人员⑥军人⑦其他［02］个人疾病史疾病名称是否患病病史（年）及是否接受治疗］型糖尿病①是②否(）年①是②否2型糖尿病①是②否(）年①是②否高血压病①是②否(）年①是②否高脂血症①是②否(）年①是②否冠心病（心绞痛、心肌梗塞）①是②否(）年①是②否脑卒中（脑梗塞、脑出血）①是②否(）年①是②否哮喘①是②否(）年①是②否慢支/肺气肿/月市心病（COPD）①是②否(）年①是②否恶性肿瘤（肿瘤名称）①是②否(）年①是②否抑郁症（疾病名称）①是②否(）年①是②否［03］疾病家族史您的亲属是否患有下列疾病？（多选）1.父亲□糖尿病□高血压□冠

4、心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□肿瘤2.母亲□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□趣塞/脑出血□宫寒3.兄弟姐妹□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□'吕'寒4.子女□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□宫寒5.（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、夕卜甥（女）□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□宫寒6.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有糖尿病，发病年龄（）岁？7.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有心脑血管疾病，发病年龄（）岁？[04]PR1.您吸烟吗？①吸烟（继续回答第2・3题）

5、②已戒烟（继续回答第2・4题）③不吸烟（跳至回答第5题）2・您平均每日吸烟量约为支3・您开始吸烟的年龄为岁4・您开始戒烟的年龄为岁以下第5・7题仅限"从不吸烟者"回答5.您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天?①几乎每天②平均每周4・5天③平均每周天④平均每周＜1天⑤否⑥不清楚6.您被动吸烟的场所：□家庭、□工作场所、□公共场所[05]膳食习惯谷类食物名称大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼平均食用次数每天每次次/每周食用量負物量描述1碗米饭強ra/ioo克薯类粗豆类等）薯类（如红薯、马铃薯、芋头、山药等）两粗豆类（如玉米、小米、紫米、咼粱、燕麦、养麦、麦

6、轶以及各种干豆奕，如黄豆、青豆、赤豆、绿豆等）两1匙=0.4两/20克肉类畜肉类及制品（如猪牛羊肉等畜肉及制品）两1副扑克牌大小«2^/100克禽肉及制品两1副扑克牌大小«2^/100克鱼及水产品两1副扑克牌大小«2^/100克蛋类及制品两1个鸡蛋"两/50克奶制品、鲜奶、纯牛奶（如酸奶、奶片）两1袋牛奶“两/200克1杯酸奶=2两门00克大豆类干豆棗（如黄豆、黑豆、青豆等）两1匙=0.4两/20克豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）两1块豆腐"两/200克豆浆两1杯豆浆“两/200克坚果两一把"两/50克新鲜蔬菜如白菜、红椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、菠采、南瓜等两1碗炒熟的青菜=6

7、两/300克新鲜水果两1个苹果“两/200克平均每天摄入的黒调油量（如动物油、植物油、植物混合）ml平均每天的摄入層食盐克1匙油“0ml1捽拈勺=2克平均每天的饮水量ml1矿泉水瓶=500ml您每周有几天吃早餐？①多于5天②4~5天③2~3天④少于2天您喝酒吗？①从来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回答其他部分问题）②喝酒请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少（指过去一年通常的喝酒习惯）？①红酒次/周，两/次；②黄酒次/周，两/次；③啤酒次/周，两/次；④白酒次/周，两/次；⑤其他次/周,两