保险理赔领域职务犯罪的特点、原因和预防对策

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1、保险理赔领域职务犯罪的特点、原因和预防对策保险理赔作为保险业务处理程序的最后环节，是保险公司经营的重要环节，是评估其他工作效率的最佳手段。多年来，保险理赔问题一直是困扰着中国保险监管者和经营者的“头疼大事”，也是滋生贪污、骗取或索取保险理赔费职务犯罪案件的土壤。案件的不断查处虽然打击了犯罪，震慑了犯罪分子，但在办案中发现的保险理赔中存在的问题也困扰着办案人员。为此，我们进行了专题调研，对历年来保险理赔领域职务犯罪的发案情况进行了认真的分析，并针对存在的问题提出了相应的预防对策，以期达到“标本兼治”的目的。一、保险理赔职务犯罪的特点（一）犯罪人员以中青年为主

2、，文化程度较高。被查处人员年龄在30至45岁之间，文化程度全都在大专以上。（二）罪名集中于贪污、挪用公款和贿赂犯罪。作案手段主要有以下三种：1、虚假理赔包括三种情形，一是编造案件，套取保险理赔金。个别保险业务员与业务分管领导相勾结，或者是在主管领导的指使策划下，虚构事故勘查鉴定结论，进行虚假理赔，侵吞公款。有的保险公司欺骗上级主管部门，套取虚假理赔款，存入单位私设的“小金库”被集体私分或挪用。2002年12月18日至2006年11月16日止，原任中国人民财产保险股份有限公司南丹支公司经理廖海丹，副经理张明军、宋东风，综合部经理黎祖雄，经理助理罗军、陆思洲六

3、人利用职务之便,以辖区内个别村庄遭受冰雹灾害以及泥石流出险等为由，制造假赔案件，共虚构保险赔案六起，套取保险理赔金304757元，其中廖海丹分得赃款136122.94元、张明军分得114822.94元、宋东风分得107247.94元、黎祖雄分得41175元、罗军分得33175元、陆思洲分得23400元。二是实际赔付与做帐两套依据，侵吞套出部分的差额款。当保险事实发生后，从业人员在赔付上与索赔方讨价还价后，开具一份赔付依据进行理赔，而在企业内部却夸大受损事实，开具另一份超出实际赔付的依据在财会做支出帐，从中套取赔付差额款。如某企业的吊车在某保险公司投保后，在

4、作业中因驾驶员操作失误，致使吊车支架撞死一施工人员。在赔付时，保险公司开具一份8950元赔款依据，以了结赔付。而保险从业人员根据领导的旨意，重新开具了一份22950元的赔款依据拿到公司财会上做了支出帐，从中套取理赔款14000元予以私分。三是实施保险诈骗。在保险诈骗案子中，除了某些不法客户造假外，也存在内外勾结，共同作案。保险公司内部工作人员与被保险人共同作案，共同骗取保险赔款。这类骗赔行为外有被保险人作伪，内有保险人接应，一般人很难识破。如山西某市发现欺诈保险骗赔案320多起，诈骗金额达270多万元。人保大连某分公司去年仅1至4月份，在索赔总额达19万元

5、的758个住院医疗保险案件中，假案竟有606个。2、贪污截留赔款2005年4月至7月，李某利用职务之便，从中国人寿保险股份有限公司僑州市支公司财务处代领白沙黎族自治县22位客户共27笔医疗赔付款共计21336.96元后，没有将赔付款发放给客户，而是将该款挪用于个人开销。3、行贿受贿调查发现，保险行业行贿受贿现象日趋严重，手段繁多。有的以“吃、喝、玩、乐一条龙”拉拢腐蚀；有的以节日送礼、赠送购物券进行“感情交流”；有的以高回扣为诱饵……（三）窝案、串案现象突出。随着制度的完善和对权力制约的加强，使犯罪主体单个人进行犯罪难以一步到位和完成。为了牟取非法利益，实

6、现各自的犯罪目的，上下级之间、不同行业、不同部门之间的人员互相拉拢、互相利用，相互勾结串通，打通关节，编织关系网，形成违规甚至犯罪的纽带。如从中国人民财产保险股份有限公司深圳分公司监察室，采取独立调查的形式，对全市车险赔案开展了试验性调查，随机抽查了48宗车险赔案，发现修理厂、被保险人、保险查勘定损人员、理赔人员以及交警多方勾结串通，伪造虚假的事故、虚假的索赔资料进行恶意骗保，保险业务人员违反承保业务操作流程等一系列问题，在结束调查并形成报告的14宗车险赔案中，有11宗属多方串通炮制的“假赔案”,有3宗定损水份大，可以减少赔付，这14宗赔案的理算金额高达7

7、0多万元，如让他们得逞将给国家造成60多万元的损失。（四）作案次数多、时间长，一般是在4至8年间连续多次使用相同手法作案，不断累积的数额巨大。二、保险理赔职务犯罪的原因（一）保险业一直存在着违规操作，不正当竞争等违规、违法问题，导致保险行业在经营过程及管理环节上存在着诸多漏洞，制约其科学、规范、健康地向前发展，也为职务犯罪埋下了隐患。特别是保险费率执行监管弱化，恶性削价竞争引发保险行业“潜规则”盛行。我国从1980年以来，基本上实行的是主要险种的统一条款费率制度，条款费率的高度同一性也使得个别保险公司采取高手续费和高返还等方式变相降低费率，导致以“高手续费

8、、高退费、低费率”为主要手段的恶性削价竞争屡禁不止，手续费标准不透