重要隐蔽单元工程等级签证单

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1、水工建筑物岩石地基施工质量验收申报表致：本申报某工程已经按施工图纸要求，于2014年04月220完工，暴露的地质缺陷也按设计耍求处理完毕，开挖而已清理完成，并经自检优良，开挖面地形测绘编录也已完成，特中报进行验收。承建单位：项目经理：中报FI期：2014年04月H申报验收记录申报验收工程大坝坡面基础开挖HA・（1・1）大坝河床基础开挖HA-（2-l）名称及编码大坝基础齿槽石方开挖HA・（3・1）地形测绘完成记录地质编录完成记录备注已完成（详见图、测量成果）0开挖面的完工平面图和剖面图□边坡的观（监）

2、测成果或建基面岩体声波或地震波测试合格成果□经监理机构签认的施工质量检查与施工质量缺陷处理记录□地质报告（或其完成记录）□□报审文件预审不合格，按要求补充重新申报□报审文件经预审合格，同鸞中报验收。请在2014年04月日前完成大坝基础开挖及处理工程的验收资料，监理机构将在2014年04月日组织联合检査组/报请基础验收委员会（或验收小组）对中报工程项目岩石地基进行验收□监理机构：签署人：申报日期：2014年04月日承建单位:合同编号:注：本表一式四份报送监理机构，完成预审后报业主一份，送设计代表机构一

3、份，返回承建单位一份，作为验收报告工作准备依据。水工建筑物岩石地基开挖竣工面施工质量联合检验签证表单位工程名称及编码分部工程名称及编码大坝基础开挖及处理工程M分项工程名称及编码/工程验收范围人坝坡面基础开挖HA-(l-l)大坝河床基础开挖HA-(2-l)大坝基础齿槽石方开挖HA-C3-1)下序申请开工项11大坝基础栓浇筑FA-(4-1)施工时段2014年02月15FI至2014年04月22LI施工依据施工质量与缺陷处理评价监理机构：监理工程师：日期：年月日地质缺陷鉴定设计代表：设计地质工程师：日期：

4、年月日联合检验意见联合检验日期：年刀u承建单位保留意见填写人：日期：年月日联检单位承建单位设计单位监理机构业主单位参检人签宛日期注：本表一式四份报送监理机构，联合检验完成麻返回承建单位两份，供基础验收以及单元工程质量等级评定时备查。建基面验收简图单位工程名称及编码分部工程名称及编码大坝基础开挖及处理工程HA分项(单位)工程名称及编码/单元匸程名称及编码大坝坡面基础开挖HA-(l-l)大坝河床基础开挖HA-(2-l)大坝基础齿槽石方开挖HA-(3-l)施工时段2014年02月15F1至2014年04月

5、22日设计建基面高程大坝设计建基面高程m大坝设计齿槽建基面高程m建基而简图单位工程名称分部工程名称及编码大坝基础开挖及处理工程HA单元工程名称及编号人坝坡而基础开挖HA-(l-l)大坝河床基础开挖HA-(2-l)大坝基础齿槽石方开挖HA-(3-l)施工长度坝顶长49.357m坝基上游齿槽长38.52m坝基上游齿槽长16.13m施工吋间2014年02月15日至2014年04月220编录吋间2014年04月22日地质描述：1、地质描述：2、基面描述：3、其他：现场编录人:监理复核人:业主代表:单位工程名

6、称及编码分部工程名称及编码大坝基础开挖及处理工程HA分项T程名称及编码/单元T程名称及编码大坝坡面基础开挖HA-(l-l)保护层开挖方法破碎锤开挖，人工协助设计建基面高程大坝设计建基而高程m人坝设计齿槽建基面高程m岩体地质特性两岸为灰白、灰黄色中一厚层状细粒石英砂岩、灰色粉砂岩；河床岩体地质坚硬、完好。项目质量标准质量情况承建单位自检监理机构认证主要检査项目1保护层开挖浅孔、密孔、少药量、火炮爆破2开挖竣工而稳定，无松动岩块，不陡于设计边坡3地基而断层及裂隙按规定部位挖槽，其深度为宽度的1-1.5倍

7、,规模大时按设计耍求处理4多纽裂隙切割的不稳定岩体按设计耍求处理其他检查项H1孔、洞(井)或洞穴按设计要求处理2软弱夹层厚度大丁-5cm者，挖至新鲜岩石或设计规定的深度3夹泥裂隙(新层)挖至1~1.5倍断层宽度，并淸除，并清除夹泥或按设计规定处理检测项目项丨丨设计标准允许偏差(cm)实测点数合格率(％)欠挖超挖总点数合格点基坑(ffi)长或宽(m)底部或坡脚标高开挖面平整或坡面局部超欠挖承建单位申报记录□优良□合格承建单位：检查人：口期：年月日监理机构认证记录□优良□合格□不合格监理机构：检査人：日

8、期：年月日单位工程名称及编码分部工程名称及编码大坝基础开挖及处理工程HA分项T程名称及编码/单元T程名称及编码人坝河床基础开挖HA-(2-l)保护层开挖方法破碎锤开挖，人工协助设计建基面高程大坝设计建基而高程m人坝设计齿槽建基面高程m岩体地质特性两岸为灰白、灰黄色中一厚层状细粒石英砂岩、灰色粉砂岩；河床岩体地质坚硬、完好。项目质量标准质量情况承建单位自检监理机构认证主要检査项目1保护层开挖浅孔、密孔、少药量、火炮爆破2开挖竣工而稳定，无松动岩块，不陡于设计边坡3地基而