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时间:2019-09-07
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1、下咽癌病人护理查房耳鼻喉曾爱春病例简介患者,陶秋生,男,51岁,已婚,农民,湖南耒阳人。于2013年8月12日步行入院。主诉:发现右颈部肿物4月,吞咽梗感、干咳2月。现病史患者诉于4月无意中发现右颈外侧中部有肿物,初始直径约1㎝,无疼痛、压痛,表面无红肿,2月前无明显诱因出现吞咽梗感,能进食硬食。咽部异物感,有干咳、无明显咳痰咳血。时有右耳阵发性针刺样疼痛,每日1-2次不等。曾在当地就诊治疗,未见好转。颈部肿物增多缓慢增大至直径约1.5-2㎝不等。8月8日来我院门诊就医,门诊行颈部及胸部CT检查发现右侧梨状窝软组织肿块影,行电子喉
2、镜检查示喉部肿物,行病理检查示右下咽小点黏膜慢性炎症伴息肉样增生,鳞状上皮增生。门诊医师拟“喉部肿块”收入院。患者自患病以来,精神状态良好,体力情况良好,体重无明显下降,睡眠、食欲、大小便正常。8月14日在全麻下行支撑喉内镜下下咽肿物活检术。术后于16:30返回病房。查:意识清楚,皮肤完整,生命体征平稳,无发热。医嘱予止血、护胃、补充能量及雾化吸入等治疗。8月23日在局麻下行气管切开术及全麻下双侧颈清、下咽癌及全喉切除、皮瓣修复术。术毕于21:55返回病房。查:意识清楚,呼吸平稳,皮肤完整。接导尿管1根,胃管1根,颈部负压引流盒3
3、个,均引流通畅,固定。气管切开处套管通畅,伤口敷料有少许渗血。脉搏106次/分,呼吸18次/分,血压139/92㎜。体温39.4℃,医嘱予以物理降温后体温是39.2℃。术后7天体温维持在36.4-39.4℃之间。医嘱予以持续心电监护及吸氧,测血压、脉搏Q2h.计24小时负压引流量、留置胃管、口腔护理及尿道口护理。持续气管内滴药.并予抗炎、止血、护胃、补充能量和电解质、雾化吸入祛痰等治疗。既往史:13年前撞伤致“左膝关节皮肤裂伤”,行“左膝关节皮肤裂伤清创术”。10年前曾摔伤致“背部摔伤”,行“背部裂伤清创术”。3年前“右手食指掌指
4、关节骨折”,畸形愈合。否认肝炎、高血压等其他病史。个人史:吸烟,20支/天,20年。饮酒,5两/天,30年。婚育史:23岁结婚,育有2子,爱人小孩均体健。家族史:无家族、遗传病史。体格检查:体温:36.9℃,脉搏:38次/分,呼吸:20次/分,血压100/60㎜.其他体查均正常。专科情况:咽腔粘膜暗红色充血,咽喉壁淋巴细胞增生。间接鼻咽镜检查欠合作。声门窥及欠佳。右侧梨状窝饱满肿胀,右侧劈裂也见肿胀。右颈外侧上、中份触及多个肿大淋巴结,大小1.5X2cm至1.5X2.5cm不等。质地硬,边界欠清楚。可见淋巴结融合,表面皮肤无红肿溃
5、烂。护理诊断焦虑:与被诊断为癌症和缺乏治疗和预后的知识有关。护理目标:病人术前能够认识引起焦虑的原因,进行自我控制。护理措施:1.评估病人的焦虑程度,多关心病人,倾听其主诉,对病人的心情和感觉表示理解和认可,使病人得到安慰。2.鼓励病人家属多陪伴病人,给予情感支持。疼痛与手术引起局部组织机械性损伤有关。护理目标:患者自诉疼痛减轻或消失。护理措施:1.评估疼痛的部位、程度,告知其疼痛的原因和可能持续的时间;2.必要时按医嘱使用止痛药或镇痛泵;抬高床头30°-45°,减轻颈部切口张力;3.教会病人起床时保护头部的方法;防止剧烈咳嗽加剧
6、切口疼痛。护理评价:患者疼痛减轻。语言沟通障碍与喉切除有关。护理目标:能够用其他方法有效交流。护理措施:1.评估病人读写能力,术前教会病人简单的手语,以便术后与医护人员沟通,表达个体需要;2.术后也可使用写字板、笔或纸,对于不能读写的病人可用图片;3.主动关心病人,满足其需要;鼓励病人与医护人员交流,给予病人足够的交流时间,表示耐心和理解;4.告知病人切口愈合后,可以学习其他发音方式如食管发音,电子喉等。护理评价:病人能够利用一种或多种替代方法进行沟通交流。有感染的危险与皮肤完整性受损,切口经常被痰液污染,机体抵抗力下降有关。护理
7、目标:切口愈合好,无感染发生。护理措施:1.注意观察体温的变化;换药或吸痰时注意无菌操作;2.每日消毒气管套管;气管内定时滴入抗生素药水;气管纱布垫潮湿或受污染后应及时更换;3.负压引流管保持通畅有效,防止死腔形成;4.做好口腔护理;一周以内不做吞咽动作,嘱病人有唾液时及时吐出;5.根据医嘱全身使用抗生素;增加营养摄入,提高自身免疫力。护理评价:1.患者第二次术后一周内有发热,最高达39.4℃。目标未实现。2.患者出院前,体温已恢复正常。目标实现。自我形象紊乱与术后自身身体结构和功能的改变有关。护理目标:患者能够正视身体结构和功能
8、的改变,并表现出适应的行为。护理措施:1.鼓励病人倾诉自己的感受;关心同情病人,表示极大的耐心,避免流露出嫌弃、厌恶或不耐烦;鼓励其面对现实,照镜子观察自己的的造口;2.现身说法;调动家庭支持系统;教会病人自我护理的方法,鼓励病人自己完成;3.教病
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