药品经营许可证申请审查表-昌吉州食品药品监督管理局

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1、受理编号:药品经营许可证申请审查表拟办企业名称:申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1、表2,报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。表1:企业基本情况企业名称注册地址经营范围经营方式隶属单位经济

2、性质仓库地址法定代表人学历（专业）执业资格/技术职称企业负责人学历（专业）执业资格/技术职称质量负责人学历（专业）执业资格/技术职称从事药品质量管理工作年限联系人电话邮政编码人员情况职工总数药学及药学相关专业技术人员数从业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士药学及相关专业中专以上（含）学历药学相关专业职称硬件设施设备营业场所面积（nf）办公用房面积（nf）仓库面积（打）设施设备设施设备设施设备表格上的所有栏目不能为空，如为合理缺项，应注明“无此项”。表2：申请（单位）人提交验收申请材料目录一序号文件名称证件编号审查结果1关于同

3、意筹建零售药店的批复；2《药品经营许可证申请审查表》；3药店法定代表人（或负责人）身份证复印件；4药店所有人员名单（包括姓名、性别、族别、出生年月、学历、职称及所在岗位）并附有关证件的复印件；5药店负责人及从业人员聘书、岗位培训证书复印件；6药品经营质量管理制度目录及主要设施设备目录；7工商部门核准的药店名称及药店经济性质批文；8营业场所、仓库平面布置图及房屋租赁合同或产权证复印件；9连锁企业门店需提供总部许可证、GSP认证证书和营业执照复印件并加盖公章。审查人员意见：年月日申办企业提交资料真实性的自我保证声明以上验收申请材料均

4、真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。企业法定代表人（签章）：投资人（签章或手印）：或委托代理人（签章）：负责人（签章或手印）年月日年月日注：表中的证件编号是指职称证明、执业资格和学历证明等证件的编号，无编号的其它资料可不填。“审查结果”栏，由受理申请的药监部门填写。表3:现场验收记录检查贝所在单位姓名（签字）检查项目组长：机构与人员组员：设施与设备组员：制度与管理现场检查情况结论企业意见企业法定代表人（负责人）签字：年月日公示情况果结示公日日年年••••自至发证部门审批意见审查意见日月年审核意见日月年••人责负审批意见17

5、章公/(日月年••批审可容项许内事人责负量质式方营经位单鳳隶围范营经日月年日月年••43H