外科营养支持1

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1、外科病人的代谢改变和围手术期营养支持外科应激病人的代谢改变能量代谢的变化严重创伤、感染的外科病人，REE较非应激病人高30%，比按H-B公式测算值高20%蛋白质和氨基酸代谢的变化骨骼肌分解，释放大量氨基酸肝糖异生，BCAA氧化供能(BCAA/芳香族氨基酸)肝脏合成尿素，血尿素，尿尿素，负氮平衡肝脏白蛋白、转铁蛋白合成，低蛋白血症外科应激病人的代谢改变碳水化合物代谢的改变胰岛素抵抗，高血糖糖异生，可能与异生前体物质、胰高血糖素及炎性介质增加有关糖无氧酵解增加脂类代谢的变化脂肪分解，游离脂肪酸和甘油三脂，病人以氧化甘油三脂供能为主营养不良对外科病人的影响创伤

2、愈合缓慢氨基酸胶原蛋白愈合延迟对手术打击耐受下降低蛋白血症胶体渗透压有效血容量免疫功能低下免疫应答能力受损，感染性并发症多器官功能衰竭心、肺功能，不能代偿氧耗的增加组织缺氧外科病人营养状况评定体重理想体重=[身高(cm)-100]0.9正常(<10%)，轻度(10%-20%)，中度(20%-40%)，重度(>40%)体质指数(BMI)=体重(kg)/[身高(cm)]2，18.5-25为正常免疫功能测定淋巴细胞总数(1.5-3.0109/L)和迟发型皮肤过敏试验外科病人营养状况评定内脏蛋白测定(g/L)正常轻中重白蛋白35-50，28-35，21

3、-27，<21转铁蛋白2.0-4.0，1.5-2.0，1.0-1.5，<1.0外科病人营养支持的适应症已存在中、重度营养不良不能正常进食或营养摄入不足可能持续1周以上者高分解、高代谢状态肿瘤病人行放、化疗时针对创伤、感染和MODS的特殊营养支持外科病人营养支持的目标纠正营养物的代谢异常提供合理的营养底物特殊营养物调节炎症反应和免疫反应特殊营养物促进创伤愈合外科病人营养支持的时机血流动力学稳定水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制无严重出血倾向外科病人营养支持的策略应激期高代谢、高分解是不可避免正氮平衡不可能，也有害保持蛋白质在合理水平丢

4、失恢复期提供多于机体消耗的营养物质外科病人营养支持方案能量供应BEE应激系数间接能量测定仪测定125-146kJ/(Kg.d)[30-35Kcal/(Kg.d)]氮量供应应激期0.2-0.24g/(Kg.d)恢复期0.24-0.32g/(Kg.d)热：氮=418-627KJ:1g(100-150Kcal:1g)外科病人营养支持方案碳水化合物的供应葡萄糖不低于120g，4-5g/Kg，占总热量50%脂肪的供应1.0-1.5g/Kg饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸=1：1：1应激期及恢复期均应占非蛋白热50%维生素的供应抗氧化维生素（C、E、A）的应用营养支持途

5、径的选择全肠外营养经中心静脉肠外营养(CPN)、外周静脉肠外营养(PPN)全肠内营养经鼻胃管，经鼻空肠置管，经胃、空肠造口肠外营养+肠内营养特殊营养物的应用n-3多不饱合脂肪酸减少前列腺素、白三烯、IL-1和TNF释放，减轻血管收缩和炎症反应短链脂肪酸（SCFA）营养结肠、小肠粘膜增加肠道血流特殊营养物的应用谷氨酰胺维持肠粘膜屏障功能、生成谷胱甘肽（氧自由基清除剂）改善氮平衡核苷酸调节T细胞成熟和功能精氨酸促生长激素分泌、增加胶原合成增加CD4/CD8比值临床营养支持的误区营养支持=静脉输液+氨基酸、脂肪乳、维生素肠内营养=肠内营养制剂替代流质饮食营养支持的关键是营养素的

6、配制营养支持=辅助治疗可有可无、量多量少不重要、多比少好