落实新农合政策助推利民最大化

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1、落实新农合政策助推利民最大化张红(辽阳市中心医院1H000)【中图分类号】R197.6［文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)7-0409-02我市自2005年推出的新型农村合作医疗制度，与传统的合作医疗相比,具有下列特点：一是加大了政府的支持力度，明确规定了中央和地方财政对参加新农合的农民给予一定的补助;二是农民以家庭为单位自愿参加，体现了农民互助共济的合作原则;三是以县为单位统筹和组织实施，增强了抗风险和监管能力;四是以大额医疗费用补助为主，重点减轻农民因患重大疾病造成的经济负担，缓解农民群众“因病致贫、因病返贫”的矛盾;五是由政府负责和指导

2、建立组织协调机构、经办机构，加强领导、管理和监督，同时赋予农民知情权和监管权，提高了制度的公开、公平和公正性。实施六年来，新农合政策的实际成效和给老白姓带来的实惠显而易见。我市新农合工作的基木思路就是在国家新农合政策的指导下，坚持“以人为木”理念，提供高效便捷服务，落实好新农合惠民政策，让农民在享受基木医疗卫牛服务的同时减少经济负担。作为定点医疗机构的基层管理者，愿将我们工作中的经验和方法做以交流。一、完善医疗费补偿模式一是在对以往基础数据科学分析，深入调研的基础上，结合参合农民的筹资水平、医疗服务需求和支付能力的实际，合理制定和调整新农合住院补偿的起付线、封顶线

3、以及补偿比例。截至2011年底，个人每年筹资30元，已取消住院起付线，封顶线达到五万元。二是实行U型的分段补偿模式。0—800元补偿30%,801-4000元补偿45%,4001元以上补偿40%o在充分照顾参合人员受益面的情况下，提高大病住院的保障。据悉2012年辽宁省卫生厅农村处新农合政策实施方案中，因筹资水平提高，补偿比例将有提高。三是提高特殊疾病的补偿待遇。确定五个病种，即鼻咽癌、喉癌、胸腺瘤、脑膜瘤、心血管支架植入术，在省、市级医院手术治疗按照县级补偿待遇执行；妇女的宫颈癌、乳腺癌；儿童的先天性心脏病、白血病，在一定额度内先按照70%补偿，超出部分按照普通

4、疾病待遇补偿。提高了这类人群医疗费用抗风险能力。四是实行慢性病门诊补馀目前确定门诊补偿的病种有恶性肿瘤放化疗、糖尿病并发症、介入手术后门诊治疗、脑血栓后遗症等18种，其中血液透析等部分病种按照60%补偿。缓解了参合农民因患慢性病支付大额医疗费用问题，充分体现岀新农合互助共济的原则。五是完善计划生育补偿制度。将孕产妇生育补贴纳入新农合制度，除继续执行现行的定额付费、定额补偿外，按国家政策另外补助五百元，这种制度上的创新和尝试，收到了良好效果。六是提高新农合基金使用率。根据国家有关规定，统筹基金累计结余一般不超过当年筹集的统筹基金总额的25%,其中，当年统筹基金结余-

5、-般不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。在年底统筹基金确有过多结余的情况下，可对住院的参合农民给予二次补偿，进一步提高住院的实际补偿比。二、扩大新农合补偿范围一是根据新农合筹资水平的逐步提高，及时调整新农合基本用药目录和基本诊疗项目，扩大补偿范围。在保证新农合基金安全的情况下，尽可能将常用的药品和诊疗项目纳入报销范围，减少参合农民自费项目。三级以上医院按照城镇医保目录执行。二是合理控制定点医疗机构目录外用药和诊疗。按照定点医疗机构级别,将一级、二级和三级医疗机构目录外用药和诊疗比例控制在5%、10%和15%以内，使用自费项目前完善告知签字制度，并制

6、定相应的监管和奖惩措施加以制约。三、控制次均费用增长一是实行单病种限价制度。市级医院对剖宫产、甲状腺瘤切除、阑尾炎、白内障手术等常见病、多发病三十余种疾病，进行了限额付费规定。由医疗机构制定方案，合理分配病房、手术室、麻醉科、检验科、病理科的费用比重，从而激励医院提高诊疗技术和医疗质量，主动控制成本，有效抑制诱导需求，降低医疗费用。二是实行药品集中询价采购制度。对新农合基本用药目录的药品，实行统一招标、统一-采购、统一配送、统一定价，切实降低药品价格，化解参合农民压力。三是合理检查、合理用药、合理收费，用大型检查阳性率和自费比控制次均费用增长。职能科室通过日常的监

7、督管理和质量控制，对三不合理现象、抗生素乱用现象、自费比超标现象进行管控和处罚。四是发挥卫生行政部门的主导作用，建立医疗机构资格准入和定期、不定期的考核审查机制，充分利用行政、法律和经济三种手段，强化医疗服务的监督和管理，规范医疗服务行为，将医药费用的增长幅度控制在10%以下，按照医院等级制定相应的次均费用标准,对次均费用和医疗费用增长率超标、弄虚作假、骗取基金等行为，给予告诫整改、处罚，其至取消定点资格的处理。四、引导农民就医流向一是通过补偿方案设计的导向作用，引导参合农民就近就医。原则上,医疗机构级别越高，补偿比例越低。逐步实现小病不出村，常见病、多发病不出乡

8、，大病不岀