各科常见病历错误

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1、各科常見病歷錯誤教研部蔡幸明整理97.12家醫部Cancerwastold.Thepatientwasinformedtohavecancer.Hewasdiagnosedtohavecancer.Physicalexaminationwasnormal.(ornegative).PhysicalexaminationrevealednoabnormalitiesLaboratorywasnegative.Laboratorydatawerenormal(orwithinnormallimits)Thebiopsywasnegative.Theresultofthebiopsywasun

2、remarkable家醫部TheECGwasnegative.TheECGrevealednoabnormality.Thepatienteverwenttoahospital.ThepatienthasbeentoahospitalIrregularcontrol,RegularmedicationThepatienthashadhypertensionfor10years,buthedidnottakemedicineasordered.InvainThepatientwenttoaLMDfortreatment,butthesymptomsdidnotimprove.(thetre

3、atmentwasnoteffective).耳鼻喉部主訴常被誤寫為我們醫生的口吻所訴，該如何寫比較好？主訴（ChiefComplaint）應為病人所主述，用病人口吻來敍述，較口語化的方式，愈短愈好來訴說主要問題。精神部經常重覆(電子病歷,ditto方便)SOAP型式不完全適合精神科病患COPY前次住院病歷資料，內容未加修正(例如:日期)復健科舊病歷封面未記載藥物過敏紀錄病歷首頁1.問題檢查診斷2.Labdata未填寫TPRsheet上未標明特殊檢查檢驗及抗生素使用ADMISSIONNOTE上制式部分出現有空白欄位,尤其BW,HEIGHT,VITALSIGN要在PE中呈現ADMISSIO

4、NNOTE上passhistory未標明疾病時間長短,用藥及控制情形(包括外院檢查之結果)ADMISSIONNOTE上reviewofsystem若有positivefinding只以(+)表示,未有描述復健科ADMISSIONNOTE上的plan未包括Dxplan及TxplanPROGRESSNOTE上未呈現所有檢查及會診之結果(如有CXR未畫出lesion所在,未加註明),未呈現接下來之處置PROGRESSNOTE上的SOAP的AP未回應SO一直抄diagnosis換抗生素之種類的原因未註明病歷未每一頁都貼stick主治醫師未簽名及修改一般外科reboundingpainreboun

5、dingtendernessnothingparticularnothinginparticular胸腔外科病患發病時間可否直接呈述日期？發病的時間最好不要直接寫出日期，因為若是記錄日期，以後閱讀病歷的人還必須知道記錄的時間是什麼時候。所以若寫AbdominalpainbeginninglastSunday是不佳的寫法，因為這樣寫必須知道記錄的那一天是星期幾。時間的記錄很重要，最好使用“住院前幾天、幾小時、甚至幾分鐘前”，少用日期，這樣讀起來馬上知道症狀有多久，病情的有多急迫。如果使用日期，還必須用住院的日期去回推，計算起來起來比較麻煩。胸腔外科病歷書寫使用縮寫是不適當？我們建議病歷上的

6、英文縮寫，限制在國際通用檢驗項目名稱，以及在早期醫學初期學到的基本醫學名詞。如有必要使用不此範圍內的或新的縮寫，應在第一次提及時或可能會誤解的名詞，先寫出全名，後面以括弧註明在文內使用的簡寫。所用縮寫也應該用三個以上的字母，且合乎縮寫的通則。一般說來以能夠特別容易引起誤解的QD，及QID，建議都不要再使用，分別改為onceaday或oncedaily，及fourtimesaday。整形外科病歷內診對盡量不要用r/o（ruleout）診斷名稱不可用縮寫crsAcuteNote×orAcutionnote×AcutanceNote三天前發燒patientsufferedfromfeversi

7、nce3daysagoThepatienthadafever3daysagoThepatienthassustainedfeverfor3days加護醫學內科-1Q1.常見首頁未寫日期或診斷書寫不完整，檢查結果或處置欄空白。A：應於確立診斷時便書寫問題之診斷、發生之日期、處置方法，並隨時更新內容，主治醫師應隨時督導住院醫師隨時書寫病歷。Q2：心電圖報告常未判讀或簽名。A：應於做完心電圖時立即簽名並判讀，有問題之心電圖應立即處理。加護