病历书写中的常见错误.ppt

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1、病历书写中的常见错误中南大学湘雅二医院内科教研室蒋云生定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。分类门(急)诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查报告等病案：归入病案室的病历住院志：入院记录再次或多次入院记录24小时内入院院记录24小时内入院死亡记录病历的作用实施诊疗、护理的原始资料；医疗水平的评估依据；再次患病的重要参考；直接、生动的教学资料；临床科研的重要资料；医疗事故鉴定的法律依据。病历书写的基本规定客观、真实、准确、及时、完整蓝墨、碳素墨水书写字迹清晰，语句通顺，标

2、点准确入院、再入院记录，入院后24h内完成24h内入出院记录，出院后24h内完成24h内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成病历书写中的常见错误一、入院记录一般项目中的错误举例：住院病例姓名张爱民出生地：湖南长沙性别男民族：汉年龄23岁职业：工人住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401入院时间：2003.4.2记录日期：2003.4.2现史陈述者：患者本人改错：1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错字上。2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历等。3.一般项目11项，缺婚姻状况。4.职业“工人”应标出工种，建筑，煤碳等。主诉的错误举例1.每到冬季出

3、现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝。2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月。3.胸闷痛2天，咳嗽咳痰一周。改错：主诉应为最主要的症状，最明显的体征+持续时间1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。改为反复出现或间歇性上腹痛5年。2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。3.多项主诉，应按出现的先后排列。现病史中的常见错误举例主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描述。2.

4、起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒史。4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确，渐感或突感。现病史主要症状特点患者5年前开始感上腹疼痛1,2，多为隐痛，每次约为半小时。3本次于昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛4,5,6，呕出暗红色血水约一饭碗7，内有食物8，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏9，未继续出血而做急诊胃镜10，诊断为“gastriculcer”并做“BR”结果Hb为100g/L11,12。患者起病来食欲及睡眠不佳13，大小便基本正常。改错：1.缺诱因(气候、进食)2.疼痛的

5、部位：欠具体。3.病情描述不连续，5年时间，转折无交代。4.疼痛的性质、程度，有无放射，放射部位。5.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。6.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。7.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判断多少毫升，如为血块约多少克。8.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷汗，反映病情轻重。9.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“”括出。诊治经过10.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断用“”括出。11.应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式译名的症状，体征，病病可用外文书写等。12.病情的发展与演变：加重，减轻，止血，一瘢症状，生

6、命征。13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力，体重等六方面。前三项已基本成习惯，后三种易遗漏。既往史错误举例患者以往健康状况尚可，否认传染病史1，无外伤及手术史，有过输血2和药物过敏3史。改错：1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应特别提示“否认”肝炎，结核等。2.输血史应记录输血时间，次数，血量。3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。个人史错误举例曾到过广洲、深圳，无疫水接触史1，有烟酒嗜好2，无毒物接触史。能胜任本职工作。改错：1.疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。2.烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。体

7、格检查T37.5℃，R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分1发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染2，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常3，五官端正，胸廓对称4，呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。改错：1.T、P、R、BP应有固定顺序。2.皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是重要的阴性体片，不能一带而过。3.头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。4.体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再返回至颈部。（二）24小时出入院记录1姓名彭××年龄36岁性别男职业农民入院日期2005.3.7.8:30Am出院日期2005

8、.3.8.4:40Pm2主诉：腹胀纳差间歇8年，呕血