临床科室质控员管理办法4(1)

《临床科室质控员管理办法4(1)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、内江市中医医院关于印发临床科室质控人员管理办法的通知各科室、部门：医疗质量是医院赖以生存的保障，是医院在激烈的市场环境中参与竞争的核心要素。为进一步完善医院的质量管理体系，加强质控队伍的建设与管理，现结合医院实际特制定临床科室质控医师管理办法，请遵照执行。附件1:内江市中医医院临床科室质控人员管理办法附件2：临床科室质控员管理考核评分表附件3：临床科室质控人员名单附件4：临床科室医疗质量自查总结2014年7月30日附件1:内江市中医医院临床科室质控人员管理办法一、临床科室质控人员工作制度（一）、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，抓质量管理是不断完善、持续改进

2、的过程，要纳入科室的各项工作。（二）、科室要建立健全医疗质量保证体系，即建科室质量管理小组，职责明确，由专（兼）职人员负责质量管理工作。1、科室主任作为科室医疗质量管理第一责任人，全面负责本科室医疗质量管理工作。应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能，认真监控质量管理与改进过程；2、医疗质量管理检查主要由科室质控小组执行；包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等。3、科室质量控制员对本科室的医疗质量具有指导、检查、考核、评价和监督职能。（三）、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制

3、度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。（四）、根据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省病历评分标准》和我院的《病案质量缺陷管理细则》，加强对科室病历质量管理：重点加强运行病历的实时监控与管理；严格把关出科病历质量，做到不合格病历不出科。（五）、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（六）、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进

4、医疗质量,将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。（七）、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。（八）、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，严格按照《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》规范医师的执业行为，医务人员在医疗工作应严格执行。（九）、科室对优势病种及临床路径病历要逐步按照《诊疗方案》、《临床路径》执行。（十）、逐步建立不以处罚为目的，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。（十一）、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的

5、问题，提出整改措施。二、临床科室质控人员职责（一）按照医院质量控制方案，在医院医疗质量管理委员会领导下，协助科室主任做好本科室医疗质量的监督管理，抓好科室质量管理的具体工作。（二）重点对本科室运行病历进行检查，每周抽查每一个医师一份、（以检查表为准）；每天及时审签本科室出院病历；负责每月1次对岀院病历质量进行检查、考评、统计、分析。（三）负责对本科室执行核心制度情况的抽查和全面检查工作，重点检查科室医疗核心制度的落实情况。（四）每月协助科室主任开展本科室医疗质量的自查自纠活动，协助科室主任召开科室质量分析会，认真做好质量分析，根据检查发现的问题制定整改措施，并督促落实（科室医疗质量自查总结内容

6、见附件4）。（五）质控医师必须定时接受医院组织的各类质量教育与培训，同时还必须将医院的管理要求及质量培训内容及时、准确地传达到科室的每一个人，完成对本科室人员的质量教育与培训。（六）按时参加全院性的质量检查活动，积极配合医院对科室开展的环节质量监控，对发现的问题要及时反馈、实时跟踪，研究对策，并对整改效果做出评价。（七）每月按时报送科室质控工作自查表及反馈整改表，认真填写本病区的医疗质量检查记录本，汇报本科室和个人开展质控活动情况。质量管理工作应有文字记录，并形成报告，定期上报质控办。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量管理与安全的评价结果纳入科室、员工的绩效评价评估。（

7、A）每半年参加质控医师例会，对工作中发现的典型问题提交例会讨论，并提出合理的改进意见和建议。（九）完成主任交办的其他工作。三、临床科室质控人员的任职、培训及考核（一）质控人员人选应是本院髙年资、中级职称以上，或业务能力强、工作积极主动，有一定组织能力和带头作用的医、技人员，且由科室或病区推荐，每个临床科室设置质控员1—2名（科室质量控制人员名单见附件3）o（二）质控人员上岗前须通过岗前培训，每次培