（2016修改）合肥地区民营医院感染管理质量控制评价标准

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1、2016年合肥市管民营医院检查评分细则（医院感染管理部分）100分医疗机构名称：得分：检查人：项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准一、组织管理与培训（10分）医院感染管理组织建设、制度与落实101、有专/兼职医院感染管理人员；2、每年至少参加一次市级以上培训；3、定期开展培训工作；4、定期开展督查工作，并记录。查：院感管理部门。1、无专/兼职人员扣2（5）分；2、未参加市级培训扣3分；3、无培训扣2分；4、未督查扣3分。二、医院感染预防与控制（30分）医院坏境清洁、消毒与隔离51、普通病区/重点部门环境

2、清洁、消毒符合要求；2、医务人员知晓环境清洁消毒、消毒液配置方法；3、消毒液登记记录符合要求；4、毛巾、地巾清洗消毒符合要求；5、医务人员掌握并执行标准预防，正确使用个人防护用品。查：普通病区、手术室、口腔科、内镜室C1、环境清洁消毒不符合要求扣1分；2、不知晓清洁消毒配置方法扣1分；3、消毒液登记记录不符合要求扣1分；4、毛巾地巾清洗消毒不符合要求扣1分；5、不正确使用个人防护用品扣1分。手卫生管理规范51、手卫生设施配备符合相关要求。2、手卫生知晓率。3、手卫生依从率（暗访）。4、手卫生正确率。5、外科洗手

3、方法（抽查外科医师1人、护士1人）。查:手术室、产房、手卫生设施；提问并检查外科医师、护士2人。1、手卫生设施不完善扣1分/处；2、未掌握手卫生知识扣1分/人；3、接触病人后不洗手/消毒手扣1分/人；4、六步洗手法不正确扣1分/人；5、外科洗手方法不正确扣1分/人。项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准医疗废物管理51、不得买卖医疗废物，不得私自处理医疗废物；2、医疗废物分类、运输符合要求；3、医疗废物临时贮存点规范；4、有污水处理系统。5、医院污水处理、监测规范。查：普通病区、医疗废物贮存点、污水处理站

4、各1人。1、有买卖医疗废物扣5分；未与固废屮心签合同扣5分；2、分类、运输不正确扣1分；3、医疗废物临时贮存点不符合要求扣2分；4、未建立污水处理系统扣5分；5、污水处理、监测不规范扣1分。安全注射101、制定并执行安全注射管理制度，进行安全注射培训；2、治疗室环境整洁；3、使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次更换未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒；4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用，各种溶媒开启后超过24小时不得使用；5、消毒物品、无菌物品与一般

5、物品分开放置并有明显标志；一次性物品使用规范，无复用现象；6、灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时，使用容器定期更换；皮肤消毒剂合格有效，并注明开启时间；使用容器定期清洁消毒更换；7、禁止双手回套针帽，禁止用手直接分离注射器针头；禁止手持锐器随意走动，禁止将针等锐器随手传递。查：治疗室1、无安全注射制度扣1分，未进行安全注射培训扣1分；2、环境不整洁扣1分；3、配置溶酶不规范扣1分；4、配置药液记录不规范扣1分；5、消毒物品、无菌物品与一般物品放置不规范扣1分；一次性物品使用不规范扣1分；6、灭菌物品使用

6、不规范扣1分；消毒剂使用不规范扣1分；使用容器未定期清洁消毒更换扣1分；7、注射器针头不符合安全注射要求扣1分。项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准消毒药械管理51、一次性使用无菌医疗用品购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册；2、消毒剂购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册；3、院感管理部门规范索证。查：设备科记录、抽查消毒药械5

7、件。1、现场抽查一次性使用无菌医疗用品的有效证件不规范扣1分/件；2、现场抽查消毒剂的有效证件不规范扣1分/件；3、院感管理部门未规范索证扣3分。三、重点科室院感管理（60分）消毒供应室管理121、供应室有无经过骗收。2、独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚。3、实行集中清洗消毒供应管理4、外来手术器械管理规范5、可复用器械清洗、灭菌符合要求（随机抽查2个灭菌包）6、消毒物品集中清洗消毒包装储存符合要求（随机抽查2件）7、物理、化学、生物监测及记录符合要求。查：消毒供应中心手术室外科病房1、未经过验收发证扣1

8、0分；2、布局流程不合理扣1分/处；3、未实行集中清洗供应扣2分；4、外來手术器械管理不规范扣2分；5、手术器械清洗不洁扣2分/件；6、消毒物品管理不规范扣1分/件；7、监测不符合要求扣2分/项。项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准手术室管理121、独立设置、分区明确、流程合理、标识清楚；2、手术室环境符合要求，连台手术清洁消毒规范，空气消毒符合要求；3、手术器械必须一用一灭菌