2016年医疗质量评价标准-医院感染管理

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1、WORD格式整理版2015年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80分）检查重点：以ICU或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查序评价内容分档评价标准评价说明与评分1　　　　有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）开展监测工作并记录。3C1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）开展监测工作并记录。查医院感染监测的原始资料。评分标准：C2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。1.监测记录未保存或不真实不得分；不准确扣2分，不完整扣1分，无分析讨论或信息反馈扣2

2、分.2.未定期进行分析讨论，每缺一次扣1分；会议内容简单、无分析和改进措施扣1分；制度未结合医院的实际情况扣1分；3.未定期发布医院感染监测相关信息与建议扣2分。　（扣完为止）B医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。A医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，持续改进医院感染管理工作。　按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。5C1．根据《医务人

3、员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。　查相关制度与资料，现场查看。随机观察不同科室医护人员至少10人洗手的依从性。评分标准：（该项可倒扣）1.设施、设备与用品每项不符要求扣1分/处/项。2.医务人员依从性不符合要求扣1分/位。3.无相关制度和实施规范，或可操作性不强扣2分；不全扣1分。4.无检查、反馈等资料扣2分，不全扣1分/项。　2　　C2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。B职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A医院全员手卫生依从性≥95%。学习参考好帮手WORD格式整理版　　3医务人员在临床诊疗活动

4、中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。9C1．对医务人员提供手卫生培训。查相关资料，现场查看。随机观察不同科室医护人员至少10人洗手是否正确（其中重点科室医务人员不少于2名）。评分标准：（该项可倒扣）1.无培训资料扣2分。2.无手卫生相关要求的宣教、图示扣1分。3.医务人员洗手不正确扣1分/人。4.重点科室医务人员手卫生不正确扣3分/人。5.无检查、反馈等资料扣2分，不全扣1分/项。C2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。C3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。B1．职能部门有

5、对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B2．医务人员洗手正确率≥90%。A1不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。4　　　　　　　　有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4C1．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。　现场查看与资料相结合。要点：有制度、有措施、有数据。评分标准：1.无制度、未监测或有制度未执行不得分；2.监测项目齐全，但数据不全或措施不得当扣2分；3.预防与控制措施得当但监测项目不达标，每少1个扣2分；4.制度不全，每缺一项扣1

6、分；制度不符合医院实际每一项扣1分；制度不符合相关指南或规定每一项扣1分；5.相关科室、主管部门无分析、评价、反馈及整改措施，任缺一项扣1分。（扣完为止）　C2．有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。C3．有医疗废物管理相关规定及措施。C4．有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。C5．落实抗菌药物临床使用相关规定。B1．科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。B2．有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。A医院感染得到有效控制。学习参考好帮手WORD格式整理版　5　

7、　　　　　　　有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）10C1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。现场查看与资料相结合。三级综合医院监测项目≥10项，二甲综合与三级专科医院≥10项，其他医院≥5项。要点：有制度、有措施、有数据。评分标准：1.无制度、无措施或有制度未执行不得分；2.预防与控制措施得当但监测项目不达标，每少1个扣2分3.监测项目达标，但数据不全或措施不得当扣1分/项；4.相关数据不准确或不能追踪，扣1分/项；5.相关

8、科室无自查