麻醉护理(下)

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1、4、穿刺方法体位:侧卧屈曲(膝胸位)穿刺针:16G或18G直入法与旁路法判断穿刺针进入硬膜外腔:黄韧带落空感回抽无脑脊液负压试验、阻力试验、悬滴试验导管留置长度:3～4cm初量=试验量+追加量试验量:2%利多卡因3~5ml，观察5~10分钟看有无腰麻现象。追加量(4~7ml):1.5-2%利多卡因/0.5-0.75%布比卡因或罗哌卡因。第二次量:1/2-1/3初量悬滴试验5、骶管阻滞(Caudalblock)麻药经骶裂孔注入骶段硬膜外腔，阻滞骶脊神经。适应症:直肠、肛门、会阴部手术。药量:1.5%利多卡因，0.

2、5%布比卡因，20ml，麻醉时间分别为1.2~2小时和4~6小时。先注5ml试验量，观察5分钟，再注入15ml。并发症:局麻药中毒；尿潴留；全脊髓麻醉。6、腰硬联合麻醉Combinedspinalandepiduralanesthesia下腹及下肢手术优点:腰麻起效快、镇痛完善、肌松弛硬膜外麻调控麻醉平面、满足长时间手术两点法:T12-L1硬膜外麻、L3-4或L4-5腰麻一点法:经L2-3用特制联合穿刺针作硬膜外腔穿刺，成功后用配套的25G腰穿针经联合针内行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出注入局麻药(腰麻)；然后退

3、出腰穿针，再经联合针向头端置入硬膜外导管。临床多用一点法。7、蛛网膜下腔阻滞VS硬膜外腔阻滞蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞注药部位L2-L5脊柱全长蛛网膜下腔硬膜外腔特殊方法鞍麻骶麻作用部位裸露脊神经根和脊髓表面有膜的脊神经根局麻药浓度大小局麻药总用量小大局麻药总容积小大阻滞范围平面以下所有神经根节段性神经根适应症范围较窄较宽对循环的干扰较大较小8、护理诊断与措施焦虑和恐惧:对手术室环境陌生、担心麻醉安全性和手术等。心理护理，关心病人，详细介绍，耐心解释。潜在并发症:全脊髓麻醉、局麻药毒性反应、血压下降、呼吸抑制、

4、恶心呕吐、神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿等。疼痛:与手术创伤和麻药作用消失有关。传统镇痛或PCA镇痛。并发症的观察、预防和处理术中并发症:全脊髓麻醉:局麻药毒性反应:血压下降:交感阻滞，出现晚、幅度小，护理见腰麻。呼吸抑制:阻滞T2以上易出现，护理见腰麻。恶心呕吐:见腰麻。术后并发症:神经损伤:硬膜外血肿:硬膜外脓肿:硬膜外麻最危险并发症。因穿刺针或导管误入蛛网膜下腔而变成了腰麻。注药后数分钟内呼吸困难、血压下降、意识模糊，呼吸停止，心跳停止。避免误注麻药:严格操作、穿刺细致、回抽无脑脊液、先注试验剂量。加强

5、观察:呼吸、血压、心率、意识。一旦发生应面罩加压给氧、心肺复苏、加快输液、升压药。原因:穿刺针直接损伤；质硬导管损伤脊神经或脊髓；局麻药神经毒性。局部感觉或(和)运动障碍。选择质地较柔软的导管；加强观察；对症处理。发生率2%~6%，见于凝血功能障碍或用抗凝药者。穿刺置管损伤血管形成血肿压迫脊髓可致截瘫。表现为麻醉后作用持久不退，或再次出现肌无力、截瘫。术前纠正凝血功能；观察有无进行性肌力减退或截瘫等表现；发现血肿及时报告，争取8小时内切开椎板减压，清除血肿。原因:无菌操作不严或穿刺针经过感染组织。表现:脊髓或神

6、经根受刺激或压迫，如放射性疼痛、肌无力或截瘫，并伴感染征象。预防感染；加强观察；用大量抗生素、尽早切开椎板引流。局麻药毒性反应指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐受力而引起的中毒症状。小剂量即中毒为高敏反应。原因:一次用量超过病人耐受量局麻药误入血管注药部位血供丰富或局麻药未加肾上腺素病人体衰弱，对局麻药耐受性差局麻药中毒反应表现中枢神经及循环系统先兴奋后抑制。轻度:嗜睡、眩晕、惊恐不安、定向障碍和寒战等中度:意识不清、面部及四肢肌肉震颤重度:抽搐、惊厥、呼吸困难、血压下降、心率缓慢、心博呼吸停止。局麻药

7、中毒反应的预防避免局麻药注入血管:注药前先回抽无血控制局麻药用量，一次不超过限量麻醉前用适量镇静药，如安定局麻药加肾上腺素(1:200000，已基本不用)足趾、手指和阴茎等处禁用肾上腺素。老年、甲亢、心律失常、高血压和周围血管疾病也不宜使用。局麻药中毒反应的护理加强观察:有无毒性反应的表现立即停药镇静抗惊厥:静注安定0.1-0.2mg/kg或2.5％硫喷妥钠3~5ml，或速效肌松药琥珀胆碱1mg/kg。呼吸支持:气管插管、人工呼吸、给氧。循环支持:低血压用升压药、输血输液，心率过缓用阿托品，心跳呼吸骤停应心肺复

8、苏。第四节局部麻醉局部麻醉(Localanesthesia)是用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的区域产生麻醉作用。简称局麻，又称部位麻醉。特点:神志清醒、感觉被阻滞，运动可保持。适用于表浅局限的手术。局麻分类表面麻醉(粘膜下神经末稍)局部浸润麻醉(手术野神经末稍)区域阻滞麻醉(手术野周边神经末稍)神经(干，丛，节)阻滞一、常用局麻药基本结构：芳香族环(亲脂)—中