无精子症的诊疗策略

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1、无精子症的诊疗策略李艳春河南中医学院第三附属医院生殖中心无精症的概述概念：连续3次精液及射精后的尿液，以＞3000g离心标本15分钟后沉渣镜检未发现精子。该病是目前男性不育最大的难题发病率：占一般人群的2%，在男性不育中达10%-20%无精症的分类原发性生精功能衰竭（非梗阻性无精子症）梗阻性无精子症原发性生精功能衰竭原发性生精功能衰竭概述各种病因所致的睾丸生精小管内精子生成障碍、睾丸生精功能不同程度受损而表现出无精子排出的病症，约占无精症的60%。临床上统称为非梗阻性无精子症不同病因所致的原发性生精功能衰竭的程度不同，从生精小管损伤到生精阻滞，有10种

2、不同程度的生精功能改变，甚至在唯支持细胞综合症(SCOS)病例中亦发现局部生精小管有生精功能睾丸活检病理评分10生精功能正常9生精功能轻度改变，后期精子细胞较多，排列紊乱8每小管＜5条精子，后期精子细胞较少7无精子和后期精子细胞，早期精子细胞较多6无精子和后期精子细胞，早期精子细胞较少5无精子和精子细胞，精母细胞较多4无精子和精子细胞，精母细胞较少3只有精原细胞2无生精细胞，只有支持细胞1无生精上皮病因无睾症睾丸下降不良或发育不良睾丸扭转、外伤、肿瘤及手术等因素睾丸炎及腮腺炎后睾丸炎睾丸肿瘤精索静脉曲张病因克氏征Y染色体微缺失综合征其他染色体异常药物、

3、毒物、射线及热系统性疾病特发性精索静脉曲张精索静脉曲张是男性不育症的重要原因，影响精子的发生和精液的质量，发病率约为21%～42%可分为二型Ⅲ度亚临床型：无临床所见的精索静脉曲张，超声检查可显示异常Ⅰ级：看不见也扪不到曲张的静脉，当患者增加腹压时方能发现Ⅱ级：阴囊内曲张静脉团可触及但不可见，Ⅲ级：可见到曲张静脉团凸出于阴囊皮肤，且很容易扪及。精索静脉曲张治疗轻度精索静脉曲张无症状且没有影响精液质量者，可行非手术治疗症状明显或伴有不育症者都应积极地采用手术治疗，以预防睾丸萎缩及睾丸生精功能伴不育症的亚临床型精索静脉曲张同样需要手术治疗精索静脉曲张伴无精子

4、症患者手术治疗效果不理想克氏征克氏征是最常见的性染色体异常疾病，以睾丸生精小管发育不良及间质细胞功能减退为主的综合征，临床表现为睾丸小而硬、身材细长、皮肤细腻、胡须稀疏、乳房发育等，是原发性生精功能衰竭的主要原因之一最常见的染色体核型为47，XXY克氏征在部分克氏征患者中有生精细胞存在和成熟精子产生，且胚胎种植前诊断（PGD）证实有正常的胚胎说明47XXY细胞能进行减数分裂产生正常的精子，但目前尚不清楚单倍体精子产生的机理Y染色体微缺失综合征约5％～15％的无精子症患者存在Y染色体微缺失，最常见3个缺失位点是AZFa，AZFb和AZFcY染色体缺失对于

5、卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）具有重要意义。因为ICSI可使不育男性的配偶妊娠，Y染色体缺失可能被传给子代，因此在作ICSI治疗前，有必要检测男性不育患者的Y染色体缺失情况与生精功能衰竭有关的病史体征隐睾症、睾丸扭转、睾丸外伤、睾丸癌、睾丸缺如、异常睾丸体积和（或）质地损伤性腺功能的药物暴露于毒性环境第二性征异常男性乳房发育精索静脉曲张实验室检查精液分析性激素超声检查染色体梗阻性无精子症概述由于双侧精路梗阻导致精液或射精后的尿液中未见精子和生精细胞的病症，占无精症的40%左右根据梗阻部位不同可分为：睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻、精道

6、远端功能性梗阻诊断措施1.病史：血精射精后疼痛既往或现在尿道炎或前列腺炎尿路梗阻或刺激症状既往阴囊肿大、疼痛、手术既往腹股沟血肿、外伤、手术慢性肺部感染诊断措施2.体征至少一个睾丸体积正常（伴有部分生精功能衰竭的梗阻性无精子症的睾丸体积偏小）附睾大而硬附睾或输精管结节输精管缺如或部分闭锁尿道炎体征前列腺异常诊断措施3.精液分析4.性激素水平5.超声检查鉴别诊断鉴别诊断的意义不同病因的无精子症—治疗原则不同非梗阻性无精子症：仅能通过ART（人类辅助生育技术）治疗，有60%的患者睾丸有生精功能梗阻性无精子症：可以通过外科手术矫正及ART治疗，有95%的患者

7、睾丸有生精功能病史的鉴别原发性生精功能衰竭：生活工作环境，高温作业史，放化疗及药物，粗制棉籽油，睾丸癌，隐睾，腮腺炎睾丸炎，精曲，鞘膜积液等梗阻性无精子症：血精，射精后疼痛，既往或现在尿道炎或前列腺炎，尿路梗阻或刺激症状，既往阴囊肿大、疼痛、手术，既往腹股沟血肿、外伤、手术，慢性肺部感染体征的鉴别原发性生精功能衰竭：睾丸体积偏小、质地偏软，附睾无肿大及结节，输精管能触及，也有第二性征不明显、乳房发育情况（克氏征）梗阻性无精子症：睾丸体积增大或正常，质地正常，附睾肿大或结节，输精管能或不能触及，第二性征及乳房发育正常睾丸体积比较梗阻性无精子症患者睾丸体积

8、为7.1～28.6ml，中位体积数为16.2ml非梗阻性无精子症患者睾丸体积为0.6～15.8