基本医疗保险及补充医疗保险说明

《基本医疗保险及补充医疗保险说明》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、基本医疗保险及补充医疗保险说明2012.12.01目录基本医疗保险简介补充医疗保险简介一、门、急诊就医报销二、住院就医报销三、社会基本医疗保险医疗费报销的具体规定四、就医须知五、指定医院的有关规定一、员工福利保障计划二、相关保险除外责任三、索赔流程四、医疗险索赔所需资料社保政策调整一览表基本医疗保险简介基本医疗保险简介一、门、急诊就医报销1、金额及比例：参保人员发生的属于报销范围的门、急诊医疗费用，达到大额互助资金起付线（在职员工1800元，退休人员1300元）以上时，基本医疗保险对在职员工报销70%（社区90

2、%），不满70岁的退休人员报销85%，70岁以上的退休人员报销90%。全年累计最高报销金额为20000元。员工发生急诊时，可在任意一家公立医院就诊，须符合条款释义“突发急性病”所列症状，收据需加盖急诊章或在病历上注明为急诊。(突发急性病是指为拯救患者生命、缩短疗程、保留或维持器官功能而对患者紧急实施的医疗处理，如发生下述情形的首次就诊，高热（38.5度）；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻、急性过敏性疾病；各种原因的休克、昏迷；癫痛发作；严重喘息、呼吸困难；急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压脑病

3、、脑血管意外；各种原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；各种急性中毒（如食物或药物中毒）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤；五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤）基本医疗保险简介（一）、外购药规定不论其是否属于医保定点药房，正常情况下不予报销，除非就诊的指定医院确实缺少该药，并允许外出购药。这时，医院需盖允许外出购药的印章。（二）、用药量规定急诊限3天用量，一般门诊限7天量，门诊慢性病限14天用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿

4、病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊可酌情限1个月内用量。上次门诊有两天以上余量，本次门诊不可重复续用相同药品。（三）、药品目录以被保险人实际就诊地的医保目录为准。基本医疗保险简介二、住院就医报销住院病人在达到基本医疗保险统筹基金住院起付线（首次住院1300元，第二次及以后住院650元）以上时：根据病人就医医院级别不同，由基本医疗统筹基金按规定比例报销，全年累计最高支付金额为10万元。超过此限额时，由大额医疗费用互助资金按照85%比例进行报销，全年累计最高支付金额为20万元

5、。三、社会基本医疗保险医疗费报销的具体规定下列费用基本医疗保险不予以报销：1、异型包装的药品、执行旅游（议价）价格的药品。2、挂号费、特护费（不含因病情需要，按北京市医院收费标准规定的一、二、三级护理费）、陪护（住）费、出诊费、伙食费、特别营养费、催乳用药费、婴儿用费、保温箱费、卫生费、文娱费、赔偿费、记帐费、病历费、医疗手册费、担架费、押瓶费、、取暖费、空调费、电炉费、电话费、病床内电视费、电冰箱费等。各种检查治疗加急费、点名手术费、手术加台费、优质优价费（含特需病房）、自请特别护士、护工等特需医疗服务费用。

6、基本医疗保险简介3、就医路费、会诊费（因病情需要，由医院提出的院际会诊，并按本市收费标准收取的会诊费除外）、会诊交通费。4、医疗咨询费、医疗保险费（指医疗期间加收的保险费）、气功费。5、各种体格检查费、中风预测、健康预测等各种预测费、预防性服药、接种、不孕症的检查、治疗等。6、各种保健性及非治疗必需的诊疗项目费用。7、各种整容、矫形、生理缺陷、健美的手术、治疗处置、药品等费用以及使用矫形、健美器具的一切费用。8、各种磁疗用品费和各种自用的保健、按摩检查和治疗器械。疗养、康复、休养期间发生的费用。9、住院的病人，

7、根据病情可以出院，但不遵医嘱拒不出院者，自院方开出出院通知单的第三天后的一切费用。10、用于科学研究的医疗费。11、减肥、戒烟、食疗的一切费用。12、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费用。13、各种生活性材料费用。上述未提及的医疗费用，按照社保的相关规定执行。社保规定若发生变化，按新规定执行。基本医疗保险简介1、有社保卡的必须持北京市社会保障卡看病，否则社保与补充医疗均不予报销；2、参保人员因新参保未发放社保卡、社保卡丢失补办期间，凭《新发与补（换）社保卡证明》就医；3、持社保卡或者新发与补（换）社保

8、卡证明》须到本人选定的医疗机构就医，也可去北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（目前19家）就医；4、因急诊不能到本人选定的定点医疗机构就医的，可到就近的定点医疗机构急诊治疗（所有收据及处方均需加盖急诊章），方能报销；5、到医疗保险定点药店购药时，须持就诊定点医疗机构开出的医疗保险处方，并经定点医疗保险办公室加盖“北京市基本医疗保险处方外配专用章”。四、就医须知（一）、门（急）诊