《补充医疗保险说明》ppt课件

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1、补充医疗保险说明人力资源部2013年1月主要内容一、什么是补充医疗保险二、保险项目和保障情况三、在哪些医院看病可以报销四、哪些情况下发生的费用不能报销五、看病就诊时应注意的问题六、理赔流程七、理赔材料八、理赔进行中遇到问题怎么办适用范围补充医疗保险适用于北京辰安科技股份有限公司及分公司入职满一年的所有正式员工。一、什么是补充医疗保险补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人

2、单位和个人自愿参加的。是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，适当增加医疗保险项目，来提高保障水平的一种补充性保险，补充医疗报销的提前是首先要缴纳基本医疗保险。基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代，其目的都是为了给提供医疗保障。二、保险项目意外伤害保险二十五种重大疾病保险意外医药补偿医疗保险住院医疗保险门诊急诊医疗保险公共保额医疗给付医疗保险保障项目保险金额保障说明意外伤害保险100,000元意外身故、意外残疾及烧伤，鉴定后一次性赔付二十五种重大疾病50,000元25种重大疾病

3、，一次性赔付。意外医药补偿保险金20，000元/次赔付比例100%，0免赔。赔付限社保范围内。每次事故以保险金额为限，一年不限次数住院保险金10，000元/年住院赔付比例100%，无免赔额。赔付限社保范围内。门急诊医疗保险金10,000元/年赔付比例90%，免赔额200元/年，如符合保险责任，仅赔付社保范围内的费用(不含牙科费用)公共保额（个人无限额，公司统一支配）200,000元/年员工在其（住院.门诊）基本保额用完后，经公司领导批准，可使用本项保障，赔付比例同基本计划报销原则：社保先报销，补充医疗保

4、险再报销。社保报销实行持社保卡刷卡就医，实时结算。补充医疗保险收集单据后手工报销。补充医疗同社保一致，只能报销定点医院发生的医疗费用。门诊急诊报销社保定点医院门诊急诊报销：1800元以上的部分报销70%，最高报销2万。补充医疗保险报销：200元到1800元的部分报销90%，超过1800元的部分，社保先报70%，剩下的30%补充医疗再报90%。最高报1万。住院费用报销社保定点医院住院报销：超过1300元的部分，一级医院报销90%，二级医院87%，三级医院85%。补充医疗保险报销：社保报销以后再100%报销

5、，普通住院最高报1万，大病最高报4万。意外伤害保险发生意外身故、伤残、烧伤等，经鉴定后一次性赔付，根据鉴定级别最高赔付10万元。25种重大疾病（见附件一）发生25种重大疾病中任意一种，可一次性赔偿5万元。三、哪些医院看病能报销就诊医院（工作地与医保地一致）门诊急诊的就诊医院：中国大陆当地社会医疗保险定点医院（不包括外宾病房等特需病房、特需门诊），外资医院、康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构除外。住院：境内二级或以上社保定点医院（观察室、联合病房、康复病房、外宾病房等特需病房及营利性医

6、院、外资医院除外）注意：北京员工请务必在19家A类医院、专科医院、中医院和个人指定的社保定点医院就诊。其他医院发生的费用社保不能报，补充医疗也不能报。外地出差、休假怎么报销员工在外地出差、休假时发生的急诊费用可以赔付。凡合同定义医院诊断符合急诊或突发疾病，且病历上有相关急诊/突发疾病诊断内容，则认可为急诊、突发急病。如果仅有急诊挂号，没有医生的相关处理与诊断，不属于急诊范围。急诊费用及因急病住院的费用需先回至当地社保结算后再提出索赔。外地出差、休假看病请务必看急诊。普通门诊及住院不予报销。药费和药量报销

7、药费：仅包括根据医生处方，在当地社会医疗保险部门规定的社会基本医疗保险药品目录的必须且合理的药品费用，在社保定点药店购买药品等不在赔付范围内。在指定医院就医时，门、急诊药量严格按基本医疗保险规定执行药量：急诊限配3天用量、普通疾病限配7天用量、慢性疾病限配14天用量。对部分慢性病，如高血压、糖尿病、心脏病等诊断明确、病情稳定，因治疗需长期连续服用同一类药品的，可酌情限配1个月内用量。上次门诊所配药品有两天以上余量的，本次门诊不可重复续配相同药品。四、哪些情况不能赔付（主要免除责任）1、不能赔付意外险的情

8、况1、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；2、投保人的任何故意行为；3、被保险人参与执行军、警任务；4、被保险人故意自伤；5、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；6、被保险人因酗酒或受酒精、毒品（释义四）、管制药物的影响；7、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；8、被保险人精神错乱；9、被保险人因疾病、妊娠(包括异位妊娠)、流产、分娩、药物过敏、食物中毒、整容手术或其他医疗导致的