15抗微生物药的合理应用xiu

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1、第十五章抗微牛物药的合理应用抗微生物药是各种病原微生物所致感染性疾病最主要的治疗药物，但也同时存在滥用和病原体的耐药问题。合理应用抗菌药的目的是最大限度发挥其治疗作用，并将药物相关的不良反应和细菌耐药性的发生降低到最低程度。第一节抗菌药应用的基木原则一、抗菌药治疗性应用的基本原则（一）确诊为细菌性感染者，方可应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检杳确诊为细菌性感染者方可应用抗菌药物；由其菌、结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微工物所致的感染亦可应用抗菌药物；缺乏细菌及上述病原微牛

2、物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者均无指征应用抗菌药物。（二）明确病原，根据病原种类及药物皱感试验结果选用抗菌药物选用抗菌药物应根据病原菌利啖及细菌药物敏感（以下简称药敏）试验的结果而定。有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即进行细菌培养,以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者可根据患者具体悄况推断最町能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物进行经验治疗，得到细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。（三）按照药物的抗菌作用特点、适应证、体内过程选择用药各种抗菌药物的药

3、效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情及工理、病理特点制订1•品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（与第一点雷同）2.给药剂量：在药肌中规定的剂量范围给药时，除应考虑患者的年龄、体重等因素外,述应根据患者的感染程度、感染部位等来调整剂量，如治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如屮枢神经系统感染等），剂量宜较人（治疗剂量范围高限）；而治疗下尿路感染

4、吋，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。3.给药途径：（1）轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药；重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病悄好转能口服吋应及早转为口服给药。（2）因易引起过頌反应或导致耐药菌产生，应尽量避免局部应用抗菌药物。局部应用只限于少数情况，如治疗屮枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，因全身给药示在感染部位难以达到治疗浓度；再如包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和引起过敏反应的杀菌剂

5、，B-内酰胺类等易致过敏反应的药物、氨基糖仟类等耳毒性药物不町局部川药。4.给药次数根据抗菌药对细菌的杀菌活性人致可将分为浓度依赖性抗菌药和时间依赖性抗菌药两类。浓度依赖性抗菌药是指药物的杀菌活力在一定范围内随药物浓度的增高而增加，属于此类的有氟嗤诺酮类、氨基糖廿类、甲硝哇、两性霉素B等，这些药物可一H给药一次（重症感染者例外）；时间依赖性抗菌药是指药物浓度达到对细菌的MIC（最低抑菌浓度）的4〜5倍时，杀菌速率达到饱和状态，药物浓度继续增高时其杀菌活性和杀菌速率无明显改变，杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC的时间长短有关，血或纟R织内药物浓度低于MIC吋，细菌可迅

6、速重新生长繁殖。属于此类的药物有B-内酰胺类、大环内酯类的多数、克林霉素等，此类药物中半衰期短的药物应一口多次给药。5.疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜川至体温正常、症状消退后72〜96小时；败血症、感染性心内膜炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、化脓性脑膜炎、结核病、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎及深部真菌病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。（六）抗菌药物的联合应用1•要有明确指征单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况吋有指征联合用药。（1）病原菌尚未查明及免疫缺陷者的严重感染。（2）单一抗菌药物不能控制的混合感染，如胸腹部严重创伤后并发的感染、胃

7、肠穿孔所致的腹膜炎、肠球菌或链球菌引起的心内膜炎和败血症等，联合用药可明显提高治愈率，缩短疗程；。（3）单一抗菌药物不能有效控制的重症感染，如感染性心内膜炎、败血症等。（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产牛•耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。（5）联合用药后可降低抗菌药物的毒性，如两性霉素B与氟胞唏喘联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个別情况，如结核病的治疗。一般而言，随着联合用药的药物种类的增加，不良反应也随Z增多。2.熟悉联合用药的可能效果根据作用性质，-•般

8、将抗菌药分