5病历书写规范

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1、病历书写规范余莲病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行真确诊断、抉择治疗和护理的科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查，诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据病历包括：门（急）诊病历住院病历一、首页及一般项目部分基本要求1、准确填写首页及入院记录一般项目的各项医疗信息内容。2、要求入院24小时内完成书写入院记录。扣分内容1、各项医疗信息未填写其中一项2、每项信息填写不真实3、每项信息填

2、写有缺陷4、24小时内未完成入院记录、再次或多次入院记录的书写二、入院记录部分（一）主诉基本内容1、体现症状+（部位）+时间；描述确切2、简洁明了，一般不超过20个字3、能导致第一诊断扣分内容1、不完整，缺一部分2、描述不确切3、冗长，超过20个字（二种疾病入院除外）4、不能导致第一诊断5、以诊断代替主诉（确无症状除外）（二）病史基本要求1、与主诉紧密结合、相符2、能反映本次疾病发生、演变、诊治过程，并按时间顺序书写，主要症状资料全面3、有鉴别诊断的有关资料4、重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全病史的扣分内容1、与主

3、诉不符合2、与主诉不密切3、发病诱因描述不清4、主要疾病发展变化过程描述不清5、缺与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料6、原诊治过程记述不清楚7、症状特点描述不全面8、重点不突出、叙述混乱、颠倒、层次不清9、运用术语不正确，随意简化10、缺既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史11、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史中与主要诊断相关内容有重要不足12、以上三史记录混淆不清（三）体检基本内容1、一般检查项目齐全，准确2、各系统检查项目齐全，全面，系统地进行客观的描述；3、有专科或重点检查的记录体检的扣分内容1、一般检查中缺一项内容2、遗漏一个系统检查内容3、遗漏主要阳性

4、体征和某个组织器官检查4、遗漏有鉴别意义的阴性体征5、检查顺序颠倒，记录不完善6、体检结果归类不正确7、专科检查重点不突出8、异常组织器官的部分，性质，大小，程度描述不清9、表格病历检查记录有空项10、需写专科情况的病历缺专科情况11、专科检查记录不完整，不全面（四）诊断基本要求1、全面，合理，确切2、依据充分3、主次排列有序（中医病历应包括疾病诊断与症候诊断）诊断扣分内容1、缺主要诊断或主要诊断错误2、缺其他诊断3、诊断不规范、不完整（含病理等临床分型）4、诊断依据不足或不合理5、非技术原因延误诊断6、主次诊断排列不正确7、中医诊断缺其中一类诊断8、诊断名称书写不一致

5、（五）治疗基本内容全面、合理、正确、及时。中医治疗应遵循辨证论治的原则治疗的扣分内容1、治疗方案不正确2、遗漏对次要疾病的必要治疗3、治疗（用药）不及时、不全面、不合理4、治疗依据不足5、治疗造成不良后果6、手术采用方法及术式不妥三、病程记录部分（一）首次病程记录基本内容应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四项目。首程记录扣分内容1、超过8小时完成首程记录2、缺乏首程四项目中的某一项目记录内容3、某一项目记录不完整、不全面（二）日常病程记录基本内容1、按规定时间书写对病危患者每天至少记录一次；对；病重患者至少2天记录一次；对病情稳定

6、的患者，至少3天记录一次对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次2、内容包括（1）要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。（2）更改重要医嘱原因，辅助检查结果异常的处理措施。（3）在诊治过程中需向患者及近亲属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。3、要有出院前一天的病程记录，主要内容包括患者病情及出上级医师对患者是否院的意见日常病程记录扣分内容1、病程记录未按规定时间记录2、重要的病情变化未记录3、重要的治疗措施未记录4、对病情变化无分析及相应处理意见5、更改重要医嘱（变更重要用药、检查治疗措施）的理由未记录6、更正或补充诊断及处理措施的理由未分析7、对辅助检查结

7、果异常的分析及相应处理意见未记录8、有特殊检查（治疗）的情况未记录9、缺向患者近亲属告知病情及诊疗情况的意见记录10、与护理记录不一致11、病程记录前后及相关记录（报告单）不相符12、缺出院前一天的记录13、出院患者无上级医师的意见（三）上级医师首次查房记录基本要求主治医师应当于患者入院48小时内完成。内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划。扣分内容1、缺上级医师首次查房的意见2、上级医师首次查房未在48小时内完成3、上级医师首次查房记录不全面4、上级医师首次查房对新发现病史和体征、不足的诊断、不充分的诊断依据、必要