病历质量评审标准

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1、病历质量评审标准（试行）2012年5月修订（-）医师部分科室姓名住院号病案号上级医师：主治O、副高O、正高O病历书写医师：得分目项类一般要求单项否决点打审上厂评号a在序JXkJAB)-ZJ—z(x分列茹釦(5删目O.T^草熾医栉序按一潦不缺点顺未单迹改录间历间录字修记吋病时记12.3.4.&&7.页归}F.二”阳;_tJ♦“评分考核15分住院志工」一”T4HV♦—r“VI断述俗断浪<,呂刻什姒帀*•臥対斤(1訣血怡MJT;枫祕仏铲2诊描、诊情况急器以±®觎业翔倾3禾錨O7诃他绅时丽乐氛过或间状别展情“脏

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3、依据不符；主诉与现病史脱节；诊断与治疗脱节8.危重患者24小时内无相应的沟通记录，其他患者入院后72小时内无相应的沟通记录9.危重患者到其它科室做检查吋，无和关的转运过程风险沟通告知记录10.沟通记录无家属签字认可11•重大病情变化、治疗方案重大变更无沟通记录12.术后三天未连续记录病情13•无有创检杳（浴疗）操祚记录或未在操作结束示24小时内完成14•无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成15•交班与接班记录，转出与转入记录雷同16.无手术记录或未在患者术后24小时内完成在评审点序号上打“V”评分考核150分1.首次病程记录

4、中无鉴别诊断（特殊情况除外，如乳腺癌术后化疗等）、诊疗计划（10分/项）2•病情变化、治疗方案变更未在病程中记录（15分/次）3•抗菌药物更换无分析记录（15分/处）4•重要检查、化验结果未作分析（10分/项）5•进修、实习医师书写的病程记录72小吋内无木院注册医师签名（10分/处）6•上级医师修改后未签名和修改日期,上级医师查房后72小时内无签名（5分/处）7•照搬入院病史.体检及辅助检杏，未归纳提炼（10分/处）8.病程屮转抄的辅助检杳结果与原报告单内容不一致（5分/处）9•无分析讨论、无鉴别诊断.分析讨论不够（10分/处）10•诊疗计划

5、用套话、无针对性、不具体（10分/处）11•未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现（10分/处）12.对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录（10分/处）13.危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录（10分/处）14•无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似（10分/处）15•主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见（10分/处）16.输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷（10分/处）17住院30天无阶段小结（10分/次）18.缺上级医师同意出院的记录（10分/处）19•病程书写冇其他欠缺、

6、缺项、漏项（10分/处）注：麻醉科的问题请在最后总评分中注明围手术期记录单项否决1•术前一天病情突变，不宜继续手术，无相应记录2.择期屮等以上手术无术前讨论记录3.择期手术无术前小结4•择期手术术前6项基木检杏不齐全［凝血筛杳、梅毒抗体、HIV.乙肝两对半.胸片（产科除外）、心电图］在评审点序号上打“V”I.无手术者术前查看患者的记录（15分/处）2•无手术前一天病程记录（10分/处）3•无手术前、后麻醉师杳看患者的病程记录（10分）4.麻醉科术示三天内无冋访记录（10分）5•缺手术者.麻醉师术前对患者的核对记录或无签字（10分/处）6•无手

7、术医生签字（10分/处）7•术前小结有缺项、漏项等（5分/处）&术后无首程记录（15分）9.术后3天内无于•术者或上级医师查看患者的记录（10分/处）10•缺术后每天一次、连续3天的病程记录（10分/处）II.术后三天病程记录不能反映需耍重点观察的指标（10分/项）12•缺项或写错或不规范（10分/处）13•术前小结或术前讨论缺各级医师签字（5分/次）•医嘱单项决£IKLr“评分考核100分45囁>z5人二}』未医内处外间有首相肠静刃也也柠?••••01234110/^0O4*no7—001111111111检查报告单单项否决P.上”747

8、JV1Z3.4.56.注化验单输血单CAK输注单单项否决在评审点序号上打“V”分核分评考20知情同意书fivX7123456在序議1Z3.4.5.6.注I核分分考评