重症消化系统疾病的诊治

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1、重症消化系统疾病的诊治ICU王萱寒目的要求1、掌握消化道出血的病因、诊断及防治原则。2、掌握重症急性胰腺炎严重程度评估及诊治。3、掌握急性肝衰竭常见病因、诊断与治疗原则。4、熟悉肠功能障碍的概念和临床表现。5、熟悉腹腔高压和腹腔间室综合征的识别及处理。6、熟悉急性肝衰竭相关技术：肝功能监测方法、人工肝支持系统。重症患者的肠功能障碍胃肠道的生理功能消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能重症患者的肠功能障碍概念:包括粘膜屏障功能障碍、消化、吸收障碍和动力障碍。在当前重症医学领域，“肠功能障碍”或“胃肠功能障碍”并没有形成确切的概念和诊断标准，而是泛指重症患者相关的胃肠道问题，

2、包括腹胀、腹泻、应激性溃疡、无结石性胆囊炎、肠粘膜屏障损害，腹腔高压甚至包括肠梗阻等一组临床表现。临床表现1、消化吸收障碍（腹泻或对肠内营养不耐受）影响因素：肠粘膜结构改变、消化酶活力减弱、肠系膜血流减少；低蛋白血症、肠道水肿、菌群紊乱、不适当的肠内营养制剂和输注方式等。临床表现2、肠道动力障碍（腹胀、肠鸣音减弱及大便不通，腹腔内压力增高甚至腹腔间室综合征）影响因素：①腹腔内炎症或感染（出血、急性胰腺炎等）。②食物消化吸收不良。③电解质紊乱（低钾）。④全身感染和休克。⑤肠道菌群改变。⑥颅内压增高。⑦药物（镇静剂、钙离子拮抗剂、抗胆碱类等）临床表现3、肠粘膜屏障损伤（肠道

3、细菌、内毒素易位，肠源性感染等）影响因素：①肠道有效血循环量不足，产生过量氧自由基损伤肠粘膜。②各种打击降低肠摄取和利用氧的能力影响肠粘膜修复。③肠腔细菌过度繁殖破坏肠粘膜结构。④肠道抗原递呈细胞激活，释放血小板活化因子、肿瘤坏死因子等细胞因子引起肠粘膜屏障损伤。肠功能障碍的预防和治疗在重症患者中，胃肠功能障碍被认为是MODS的启动因素之一。及早治疗胃肠功能障碍是防止病情发展的关键。肠功能障碍的预防和治疗治疗原则：①积极治疗原发病。②稳定内环境，改善组织血供和氧供。③肠内营养（可直接供给营养，能改善肠道的各种功能）（格言：能用就用）。④粘膜上皮特殊营养物（谷氨酰胺、膳食

4、纤维、生长激素和胰岛素样生长因子-1）。⑤对症处理。消化道出血任何病因致消化道病变引起的出血（除外口腔），主要表现为呕血和便血，轻者可无任何自觉症状，重者可危及生命。根据解剖部位可将消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指任何病因致屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。下消化道出血是指任何病因致屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。消化道上消化道出血病因最常见：消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂出血，急性糜烂出血性胃炎。上消化道出血病因（一）食

5、管疾病食管静脉曲张破裂、食管炎（反流性、憩室炎）、食管癌、食管损伤（物理损伤；食道贲门粘膜撕裂；器械检查；异物或放射性损伤；化学损伤：强酸、强碱或其他化学剂损伤等）。食管疾病食管静脉曲张出血约占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治疗，再出血率占50%，1年的死亡率占60%。门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的20%。胃底食管静脉曲张破裂出血食管炎上消化道出血病因（二）胃及十二指肠疾病消化性溃疡、急慢性胃炎和十二指肠炎、胃粘膜脱垂、急性胃扩张、十二指肠憩室炎、胃扭转、肿瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、神经纤维瘤、壶腹周围癌等）、血管异常（血管瘤

6、、动静脉畸形等）、胃肠吻合术后病变（吻合口溃疡、空肠溃疡）。胃、十二指肠球部溃疡：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。球部溃疡胃溃疡胃癌MAIT淋巴瘤上消化道出血病因（三）肝及胆道出血罕见，感染、结石、肿瘤、蛔虫、手术后。胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝脏及胆道疾病引起的出血，大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；胆囊及胆道结石，胆道寄生虫(蛔虫)，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出血。上消化道出血病因（四）胰腺疾病胰腺炎、癌等慢性胰腺炎→肿大的胰腺压迫脾静脉→脾静脉血栓→累及门静脉及门静脉高压→胃食管静脉曲张破裂出血

7、。急性胰腺炎→急性胃粘膜病变→出血。胃泌素瘤（胰腺非β细胞瘤）→分泌大量胃泌素→刺激胃壁细胞分泌大量盐酸→溃疡→出血。上消化道出血病因（五）全身性疾病血液系统疾病、尿毒症、结节性多动脉炎、遗传性毛细血管扩张症、抗凝药过量、应急性病变如颅内疾病与严重损伤：Cushing溃疡、烧伤Curling溃疡、多器官功能衰竭等。上消化道出血病因（六）急性传染病流行性出血热、钩体病、登革热、暴发性肝炎等。上消化道出血病因以消化性溃疡最为多见，占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。其次为胃底或食道静脉曲张破裂，约占急性上消化道出血的10%