甘肃省医师资格证书遗失补办申请审核表

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1、甘肃省医师资格证书遗失补办申请审核表姓名性别出生年月民族学历学位毕业学校现所在单位《医师资格证书》编码《医师执业证书》编码通讯地址、邮编及电话医师资格级别医师资格类别执业地点执业范围补办证书类型及补办原因申请人:年月日申请人所在单位意见负责人：公章年月日上级卫生行政部门意见负责人：公章年月日省级卫生行政部门审核意见负责人（签字）：公章年月日备注：经办人（签字）：年月日注：1．本表一式两份，存省级卫生行政部门。2．“上级卫生行政部门初审意见”一栏，由现工作单位所在区、县、市、州卫生局出具意见并加盖公章。如没有单位的，由个人人事档案存放地所在区、县、市

2、、州卫生局出具意见并加盖公章。3．遗失声明（请刊登在甘肃日报上）、身份证、毕业证、专业技术资格证书（以上证书核验原件留复印件）、近期二寸免冠正面半身彩色照片3张。