安全生产资格证书遗失补办申请表

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1、安全生产资格证书遗失补办申请表填表日期:年月日姓名性别照片身份证号码联系电话工作单位单位电话证书类别证书编号原发证日期年月日有效期至年月日申请事项本人因遗失证书，特申请补办。申请人：日期：年月日受理单位初步核查情况经核查，同志持有证书属实。经办人：日期：年月日本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。签字：日期：年月日您还须提交以下纸质材料：1、身份证（需提交本人签名的身份证复印件一份，并须出示原件核对）；2、彩色白底免冠1寸照片（需提交原件两份，需标注姓名，须提交电子版文件）；请选择证书送达方式（请在○上打“√”）：○自取○邮寄(到付）邮寄

2、地址：邮政编码：收件人：联系方式（必填）：安全生产资格证书遗失补办申请表（样板）填表日期:2017年11月11日姓名李四性别男照片身份证号码440xxxxxxxxxxxxxxx联系电话15xxxxxxxxx工作单位按实际填写，如无工作单位填“无”单位电话选填证书类别按证面填写证书编号按证面填写原发证日期2016年10月10日有效期至2022年10月10日申请事项本人因遗失证书，特申请补办。申请人：（申请人签名）日期：2017年11月11日受理单位初步核查情况经核查，李四同志持有证书属实。经办人：（受理点经办人签名）日期：2017年11月11日本

3、人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。签字：（申请人签名）日期：2017年11月11日您还须提交以下纸质材料：1、身份证（需提交本人签名的身份证复印件一份，并须出示原件核对）；2、彩色白底免冠1寸照片（需提交原件两份，需标注姓名，须提交电子版文件）；请选择证书送达方式（请在○上打“√”）：○自取○邮寄(到付）邮寄地址：江门市xx区yy镇……邮政编码：123456收件人：李四联系方式（必填）：15xxxxxxxxx