柳州特检所验收报告空白版

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1、TSZS002-2003曳引驱动电梯施工自检报告施工类别：安装口改造口维修口有无机房：有机房口无机房口使用单位：设备名称设备类型曳引式客梯口曳引式货梯口病床电梯口观光电梯口汽车电梯口乘客电梯口载货电梯口施工单位广西瑞翔电梯工程有限公司施工单位联系人：孙建亭15977712978使用单位地址：使用单位联系人：_广西瑞翔电梯工程有限公司说明1、本报告格式市广西瑞翔电梯工程有限公司编制，适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。2、检验依据TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》GB7588《电梯制造与安装安

2、全规范》电梯设计文件3、要求测试数据的项目应填写实测数据，可填写在“检验项目及检验内容”栏里或者“检验结果”栏里，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、“检验结果”栏的填写：对于A类、B类检验项目，“O”、“X”、分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”；对于C类检验项目，“O”、“X”、分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。5、“检验结论”栏的填写：分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。7、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯

3、》的规定。8、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的耍求进行检验（标有“的检验项目为定期检验时要求检验的项目），并在备注栏加以必要的说明。9、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。10、本报告用黑色钢笔、签字笔填写或计算机输出，字迹应工整，修改不应超过三处。11、本报告一式三份，市特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。曳引驱动电梯施工自检报告设备名称规格型号制造单位江苏西德电梯有限公司产品编号制造日期年刀口施工单位许可证编号TS3345075

4、-2015施工类别□安装□改造□维修安装地点使用单位编号维护保养单位广西瑞翔电梯工程有限公司设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站数层站控制方式XHnjXDBLDQKn-Jt它：检验依据《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）现场检验条件判定1、机器设备间的空气温度保持在5°C〜40°C之间；2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；3、环境空气屮没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场（主要指机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、和关层站等检验现场放

5、置表明正在进行检验的警示牌；5、对井道进行了必要的封闭。特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。□符合□不符合：主要检验仪器设备及核查钳型电流表万用表计吋器绝缘电阻仪转速表点温计限速器测试仪钢丝绳探伤仪测力计加减速度测量仪导轨垂直度测量仪□符合□不符合：经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量及施工质量经确认符合要求，所检项目均符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》的规定

6、，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。检验员：施工负责人：施工单位盖章：日期：年月曰施工现场已具备检验条件，可进行整机检验。使用单位代表：使用单位（盖章）口期：年月口备注-序号类别舉囂1技术资料制资复须制位章验格进梯盖代公1:件梯单公检•，电加内商。L造料印整造盖或合章口应国理章11A••号件文Tg^TXgtslt%Ik•9I7J・^"_L■-A•9-RJ式置子牌行寤机•，书型装器钳器电电上般主柜证>锁速全冲有全厢佈动制试⑷小眈女缀含安轿上喊®;報安复须单公检格2资••竹装盖或合。L装料印安位章验章2AIIBn1.3改造、重人维修资料:复印件

7、须施工单S•9Z3A••q7汇号方)i单工(2清施检验项目及检验内容序号类別检验结果检验结论公检格證或合。位章验章(参考1.1第4项)证书号：(4)特种设备作业人员证件；证书编号：(5)施工过程记录和口检报告；施工过程记录编号：H检记录或报告编号：(7)改造质量证明文件；文件编号：♦1.4使用资料(1)使用登记资料，内容与实物相符4B(2)安全技术档案:1.1、1.2、1.3资料(1.2的⑶和1.3的⑷除外)：监督检验报告、定期检验报告、日常自行检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自检记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等(

8、2010.4.1前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷,应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结