核心制度(医务科)

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1、医务科入职培训南丰县人民医院医务科2017年2月22日十八项医疗核心制度首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度急危重患者抢救制度手术分级管理制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度病历书写与管理制度交接班制度分级护理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度抗菌药物分级管理制度手术安全核查制度临床用血审核制度信息安全管理制度首诊负责制度门、急诊首诊负责制体现：门诊病历书写、病人投诉住院病房首诊负责制体现：病历书写首诊负责制度非本专业患者收治入科后怎么办？收治请会诊会诊意见请示上级医师意见按照上级医师意见进行处理体现：责任三级医师

2、查房制度住院医师查房每日2次主治医师查房每日1次主（副）任医师查房每周1-2次三级医师查房制度上级医师查房记录书写需要体现上级医师水平，包括：1.补充病史，2.对患者病情进行分析、评估，3.当前治疗措施、疗效的分析，4.下一步治疗意见。病例讨论制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度术前讨论制度讨论发起条件疑难病例讨论术前讨论死亡病历讨论讨论时限如何在病历上书写讨论记录死亡讨论记录中需要注意的地方时间上的一致性：医嘱时间、讨论本上记录时间、病历记录时间、体温单记录时间、护理记录时间、死亡时心电图记录时间危重病人抢救制度抢救范围：凡疾病处于危重阶

3、段。有生命危险者即属抢救范围。抢救中口头医嘱问题注意：只有抢救中可以出现口头医嘱抢救记录需要注意什么抢救记录包括抢救时间及措施、上级医师意见、抢救效果评价、参加抢救医务人员姓名及专业技术职务等。如抢救失败：准确记录患者死亡时间（年月日时分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图直线）。家属对抢救措施的意见，如“同意停止抢救”，注明家属的姓名及与患者的关系。可于采取抢救措施时书写，或在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间，应具体到分钟。查对制度患者身份查对制度，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。为了确

4、保安全也可另加年龄。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。医嘱查对制度基本信息查对制度的体现医嘱、转抄医嘱中查对制度的体现手术查对制度入室查对基本信息重要的查对：患者基本信息麻醉方法手术部位“左”、“右”术后查对手术器械母亲、婴儿入室查对会诊制度急会诊程序电话会诊记录记录书写时间具体到分钟急会诊接电话后到达会诊科室时间15分钟普通会诊程序上级医师同意会诊记录记录书写时间具体到小时必须经过上级医师认可才可邀请会诊

5、普通会诊在24小时内完成请会诊记录书写注意事项时间请会诊原因会诊要求需要解决问题会诊记录书写注意事项时间会诊针对性治疗建议分级护理制度特级护理病情危重患者，随时抢救的患者一级护理重症患者，病情随时可能变化大手术后二级护理病情较重，但趋于稳定三级护理病情较轻或恢复期患者知情同意书告知制度1、在进行特殊检查、治疗、各类手术(操作)前，或患者体质特殊、病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。应向患者、家属告知该项手术或检查、治疗的风险，必须签署特殊检查、治疗、各类手术知情同意书。2、在患者诊治过程中需向患者、家属具体明确的交待病情、诊

6、治情况、自费药物使用、贵重药品使用等对患者造成较大经济负担的检查和治疗。并详细记录，同时记录他们对治疗的意愿。知情同意书告知顺序：本人、配偶、父母，成人子女、成年兄、姐，其他近亲属。知情同意书告知要体现先知情后同意。告知的标准全面告知通俗告知精确告知真实告知常见的知情同意书入院须知护理告知常规医疗同意书授权委托书有创检查（治疗）同意书手术同意书麻醉同意书医保告知书特殊用药告知书拒绝医疗同意书自动出院（转院）同意书专科诊疗同意书（放疗、化疗…）抗菌药物分级管理制度根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》（下称指导原则）和《卫生部办公厅关于进一步

7、加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）精神，要求医疗机构按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。一、分级原则（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或

8、新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任医师以上的