浅谈引产中的几个特殊问题

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1、浅谈引产中的几个特殊问题潘艳秋(大兴安岭地区图强职工医院165301)【中图分类号】R719.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)19-0198-02【关键词】引产特殊问题(一)前次剖宫产术后再次妊娠引产问题剖宫产后阴道分娩己成为临床常见问题。由于胎心监护的应用、初产臀位、产妇对产钳助产的顾虑以及剖宫产技术和麻醉方法的改进等原因，使得初次剖宫产率逐渐升高，剖宫产后再次妊娠者增多。对子宫下段横切口剖宫产史，木次妊娠头先露，乂无绝对剖宫产指征的孕妇再次分娩问题越来越受到关注。Rageth对29

2、046例有剖宫产史的孕妇资料分析发现：17613例孕妇愿意试产，占60.64%,成功率为73.73%,试产组子宫破裂的危险性高于非试产组，试产组中引产者高于自然临产者。虽然，剖宫产后再次妊娠分娩母儿的危险明显增加，但阴道试产是安全的。尤其是考虑到多次剖宫产对将来生殖的长期影响时，VBAC更值得考虑。Emmanuelle(2006年)等的研究也证明多次剖宫产对将来牛殖的不利影响。1有下列情况则不应该试产(1)前次剖宫产的类型不详。(2)有子宫破裂史。⑶绝对的头盆不称。(4)前置胎盘。(5)严重近视伴有视网膜剥离，或

3、有妨碍阴道分娩的内科并发症。(6)胎位异常。(刀两次剖宫产史且未有过阴道分娩者。子宫切口不同，再次妊娠母亲和胎儿的风险也不同。Patterson(2002年)等对19年中19726例剖宫产史孕妇资料进行分析,其中下段横切15占98.5%(19422例），古典式切b3占：L・1%（221例），倒T形切口占0.4%（83例）。母亲并发症发生率（产褥感染、输血、子宫切除、ICU监护率和死亡），围生儿并发症发生率（死产、新生儿死亡、新生儿窒息和转ICU）,古典式高于横切口；产褥感染、输血、新生儿窒息和转ICU等发生率，T

4、形切口高于横切口，他们认为古典式剖宫产母儿并发症的危险高于T形切口和下段横切口。因此，子宫下段横切口剖宫产史的孕妇能否阴道分娩可参考ACOG（2004年）剖宫产后再次妊娠阴道分娩的指南，UP：一次子宫下段横切I：3剖宫产者都适合VBAC,应该进行咨询；骨盆合适；没有其他的子宫瘢痕或子宫破裂史；有监测产程或急诊行剖宫产的条件；具备急诊行剖宫产的麻醉医生和有关人员；VBAC吋也可使用硬膜外麻醉镇痛。对一次子宫下段横切口史，本次妊娠无剖宫产指征，符合阴道分娩条件又自然临产者，选择阴道分娩已为临床医生及产妇所接受。很多研

5、究也证实只要选择合理,剖宫产后阴道分娩是安全的，尤其是自然临产者，并发症少见。Wen（2004年）等对1988〜2000年加拿大308755名前次剖宫产妇女进行冋顾性研究，分试产组和选择性剖宫产组，比较两组孕产妇母亲死亡率、子宫破裂发生率和其他严重的母亲并发症率，结果试产组子宫破裂的危险性增加（0.65%：0.25%）,并与医院的大小有关,年分娩数小于500的医院更易发生,而剖宫产组母亲死亡的危险增加。2.剖宫产后再次妊娠阴道分娩处理的注意事项（1）充分了解孕妇产科病史，如前次剖宫产的类型、指征、切口恢复情况，以

6、及距离此次妊娠间隔的时间，超过2年者，危险性减低。⑵本次妊娠孕周，超过40周者，VBAC成功率下降。Coassolo（2005年）比较了预产期前后阴道试产的安全性和失败率，共有口587名产妇。结果发现超过预产期者阴道试产失败率高。⑶估计胎儿体重，巨大胎儿会增加VBAC的危险性。（4）孕妇是否肥胖，如果孕妇肥胖也会降低VBAC的成功率。（5）有无VBAC的禁忌证，如有禁忌证则再次剖宫产，如无禁忌证则可考虑VBAC。(6)与孕妇探讨VBAC的利弊，孕妇愿意试产则按产科常规处理，产程中加强监测。产程进展顺利者阴道分娩，

7、出现并发症经处理改善者适合阴道分娩者则阴道分娩，不顺利者则再次剖宫产。如孕妇不愿意VBAC,则再次剖宫产。2.小结(1)全面评价产妇的情况。(2)充分告知产妇该项选择的利弊。(3)结合医院条件选择合适的方式。(一)胎膜早破采用何种方法引产胎膜早破分为早产性胎膜早破和足月胎膜早破。根据破膜时孕周的不同,处理方法也不同。恰当的处理，可以减少母亲和胎儿感染的机会，减少母儿并发症。早产性胎膜早破的处理措施包括：卧床休息、应用抗生素和宫缩抑制剂、糖皮质激素促胎肺成熟、母儿监护以及终止妊娠等。对无并发症的早产性胎膜早破，何吋

8、终止，采用何种方法，应考虑母亲、胎儿以及新生儿的结局。国外研究多数支持无并发症的早产性胎膜早破孕32〜34周分娩。Mercer(2003年)等分析表明孕34〜36周胎膜早破延长孕周会增加羊膜腔感染的危险，而II不能减少新生儿并发症，认为34〜36周胎膜早破者终止妊娠是合适的，对孕32〜33周胎膜早破者，如有证据提示胎儿肺已成熟，也建议终止妊娠，如无法确定胎肺是否成熟，应严