复件临床查房-张小娜

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1、护理临床查房记录时间2015-3-11责任护士张金娜主查房人陈海燕参加人:查房患者姓名：床号：18床姓名：邓成赞诊断：1、肺部感染2、高血压3级极高危；3、脑梗塞后遗症；4、陈旧性前壁心肌梗死;5、低钾血症患者简要病情：患者2015年10月14H反复打嗝后岀现发热，休温38°C,未诉寒战，未诉胸痛、心悸、胸闷，未诉腹痛、腹泻、腹胀，未诉恶心呕吐，就诊我院门诊，给予莫西沙星抗感染治疗效果欠佳，10月19日就诊我院，查白细胞计数11.13X10S/L,中性粒细胞0.908,淋巴细胞0.048,白细胞介素-6316.30pg/ml,降钙素原0.635ng/ml

2、,C-反应蛋白测定14.45mg/dl,钾2.86mmol/L,脑利钠肽前休1380pg/mlo给予头砲哌酮舒巴坦钠、盐酸氨》臭索、枸椽酸钾、螺内酯等药物治疗。10月21日患者主因发热1周，伴咳嗽，少量黏液白痰。我院查白细胞升高,炎症指标升高。血钾低。一般情况欠佳。查体：右肺湿性啰音。心率78次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。11月2日胸部CT1双肺慢性感染，2、右侧胸腔积液。3、肝左叶囊肿。患者目前精神状态良好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化,大便正常，排尿正常，为进一步检查及治疗入院。1995年前壁心肌梗死，在哈尔滨大学第

3、四医院植入支架1枚。2005年脑梗塞，规律口服复方苯巴比妥溟化钠片1粒/早，半粒/晚，托比酯片25mg,2/H,2015年2月卧床。高血压49年，最高达220/120mmHg左右，口服降压零号、苯磺酸左旋氨氯地平片治疗。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史，否认外伤史，否认输血史，银杏叶注射液过頌，预防接种史不详。主要治疗措施：注射用头他哌酮钠舒巴坦钠注射用美罗培南、盐酸氨溟索注射液目前护理问题：1、气体交换受损：与肺泡通气血流比例失调有关2、体温过高：与帅部感染有关3、舒适度改变：与呼吸困难有关4、潜在并发症：冇岀血、窒

4、息、猝死、心跳骤停的危险5、焦虑、恐惧：与胸痛、担心疾病的预后有关6、生活自理能力缺陷：与缺氧严重有关已采取的护理措施：一、气体交换受损：与肺泡通气血流比例失调有关措施：1•保持室内温度18-20度，湿度50%-70%；2•指导并鼓励病人有效的咳嗽，必要时吸痰；3•予高流量氧气吸入，纠止缺氧程度；4•遵医嘱给予雾化吸入；5.准确记录川

5、入量；6.向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰方法。二、休温过高：与肺部感染有关措施：1、遵医嘱给予物理降温，必要时，予药物降温。2、患者岀汗较多，及时更换休养服。3、定时监测体温变化；4、遵医嘱应用抗生素，并观察用药后

6、效果，如有异常，及时报告医生。三、舒适度改变：与呼吸困难有关措施：1、给了舒适的体位，抬高床头。2、指导病人有效的呼吸技巧，加强呼吸功能锻炼；四、潜在并发症：有出血、窒息、猝死、心跳骤停的危险措施：1、注意观察患者生命体征，保持大便通畅，抗凝治疗时，密切观察有无岀血，注意牙龈、皮肤黏膜、大小便颜色，有无头痛、呕吐、意识障碍等出血症状。2、嘱患者注意安全，避免碰伤，保持静脉管路输入通畅。3、尽量减少注射类侵入性操作，以免引起皮下瘀斑和出血。五、焦虑、恐惧：与胸痛、担心疾病的预后冇关措施：1、护理人员要体会病人的感受，对病人表示理解，有效沟通，建立良好的护患

7、关系；2、主动向病人介绍环境，耐心解释病情，消除紧张和顾虑；3、经常巡视，满足病人的合理需求；4、注意观察药物的作用及副作用，及时向医生反馈；5、必要时遵医嘱给予抗焦虑药。6、向家属进行疾病与健康知识的教育；六、生活自理能力部分缺陷生活自理能力缺陷：与缺氧严重有关措施：1、密切观察病人缺氧情况，脉氧饱和度变化；2、协助患者做好生活护理；3、每周I•办助洗头；4、及时更换被污染的衣物、被服；5、必要吋协助患者床上大小便。此次查房目的:1•针对此类疾病患者的病情变化，提出护理问题，制定相应的护理措施，做好预防性护理。2.学会和患者沟通，进一步促进护患关系的和

8、谐3.加强健康教育。4.提咼护士的临床护理水平。