急性阑尾炎伴穿孔-护理查房

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1、护理查房内容提要1病史简介2辅助检查3护理体检4护理诊断5相关知识病史简介床号：19床年龄：81岁性别：女诊断：急性阑尾炎伴穿孔病史简介患者系“腹痛一天”于7月1日急诊入院.入院后积极完善相关检查提示消化道穿孔，2017年7月2日急诊在全麻下腹腔镜下探查+末端回肠回盲部切除吻合术。术后考虑高龄，生命体征不平稳，故而转入ICU继续治疗，7月3日顺利脱机拔管后，转回我科继续治疗。病史简介患者入科后因切口愈合不良、渗液多，在床边行VSD负压吸引术。又因肠梗阻积极治疗后未得到有效缓解，在内镜下置入肠梗阻导管。7月

2、15日因B超显示：胸腔积液，故在局麻下行右侧胸腔积液穿刺置管术。后因患者主诉胸闷、心慌，医嘱予血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测后病情好转，生命体征平稳予停止监护。患者目前病情平稳、患者活动自如。辅助检查2017年7月1日腹部彩超示：右下腹回盲部肠管管壁增厚，回声减低伴腹腔积液。2017年7月1日腹部正位片示：考虑消化道穿孔3小肠不全性梗阻。2017年7月4号回盲部病理标本示：肠系膜、浆膜面、肌层可见急慢性炎细胞浸润，局部可见肉芽组织增生。辅助检查2017年7月15日在胃镜引导下置入肠梗阻导管。2017年7

3、月15日胸腔彩超：积液胸腔。2017年7月18日双肢静脉血管彩超：左侧小腿胫后静脉及肌间静脉血栓形成。辅助检查日期项目7.27.67.117.137.157.177.217.25钾(mmol/L)4.564.073.453.133.423.254.023.99氯(mmol/L)110107102103999794101镁(mmol/L)0.630.560.540.490.50.660.510.56白蛋白(g/L)2233.832.62736.138.536.835.2红细胞(10~12/L)3.153.1

4、23.513.142.783.15血红蛋白(g/L)9796104939093护理体检术前护理诊断1气体交换受损2舒适的改变疼痛3焦虑（7月1日）气体交换受损与肺实质炎症导致的呼吸面积减少有关护理目标：病人住院期间有效咳嗽，保持呼吸道通畅护理措施：1、保持病室空气清新，定时开窗通风，维持适宜的温湿度2、遵医嘱予吸氧prn3、协助床上翻身拍背，促进痰液的排出4、遵医嘱使用祛痰药物目标评价：7月2日手术，停此诊断。（7月1日）舒适的改变疼痛与患者疾病本身有关护理目标：患者疼痛缓解，遵医嘱予手术治疗护理措施：1

5、注意倾听主诉，及时给予疼痛评分。2、取合适的体位保持呼吸道的通畅。3、保持室内温湿度适宜。4、指导其进行呼吸功能锻炼。5、遵医嘱用药。6、遵医嘱吸氧。目标评价：7月2日手术，停此诊断。（7月1日）焦虑与患者不了解疾病有关护理目标：患者入院3天内了解病情护理措施：1讲解疾病相关知识2注意倾听患者主诉，必要时予心里安慰目标评价：7.2日手术，停此诊断。术后护理诊断舒适的改变：疼痛有管道滑脱的危险皮肤完整性受损自理能力下降营养失调知识的缺乏焦虑体液过多有皮肤完整性受损的危险十、气体交换受损十一、水电解质紊乱术后

6、护理诊断潜在并发症：吻合口瘘肺栓塞一、(7月3日)舒适的改变：疼痛与手术导致机体创伤及管道多有关护理目标：患者在术后三天疼痛缓解，住院期间主诉疼痛次数减少。护理措施：1、注意倾听主诉，及时给予疼痛评分。2、取合适的体位保持呼吸道的通畅。3、保持室温湿度适宜。4、指导其进行呼吸功能锻炼。5、遵医嘱用药。6、遵医嘱吸氧。目标评价：患者术后3天疼痛缓解7月7日至7月15日主诉疼痛次数频繁7月16日至20日主诉疼痛次数明显减少7月20日至今无疼痛主诉，停此诊断。tin二、（7月3日）有管道滑脱的危险与管道多，缺乏

7、管道相关知识有关护理目标：患者住院期间不发生管道滑脱护理措施：1妥善固定各引流管，做好相应标识，保持管道通畅。2交代患者及家属管道相关注意事项。3每日更换引流袋，准确记录引流液的颜色、性状、量。目标评价：7月10日患者未发生意外脱管7月17日患者未发生意外脱管7月24日未发生意外脱管，患者所有管道遵医嘱拔除，停此诊断。三、（7月3日）皮肤完整性受损与局部皮肤持续受压有关护理目标：右手食指一3cm*3cm的二期压疮好转护理措施：1皮肤破损处不再受压，保持皮肤清洁干燥。2观察破损的皮肤情况，班班交接。3定期评

8、分，直到压疮痊愈。目标评价：7月8日压疮痊愈，停此诊断。四、（7月3日）自理能力下降:与手术后切口疼痛有关护理目标：住院期间基本需求得到满足护理措施：1ADL评分，评估患者自理能力2床头置警示牌，每周动态评估3每小时巡视一次，及时了解病人所需，并及时解决。4认真评估病人的自理能力，并根据自理能力评价表执行各项护理5保持床单位清洁平整，如有潮湿应立即更换目标评价：住院期间病人清洁舒适，基本需求得到满足7月4日ADL评分为25分。